子宫内膜增生病因

不排卵(25%):

在青春期女孩,围绝经妇女,下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调,多囊卵巢综合征等,都可有不排卵现象,使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用,无孕激素对抗,缺少周期性分泌期的转化,长期处于增生的状态,北京协和医院41例40岁以下子宫内膜不典型增生患者中,其内膜除了有灶性不典型增生以外,其他内膜80%以上无分泌期;基础体温测定结果70%为单相型,故大多数患者无排卵.

肥胖(15%):

在肥胖妇女,肾上腺分泌的雄烯二酮,经脂肪组织内芳香化酶作用而转化为雌酮;脂肪组织越多,转化能力越强,血浆中雌酮水平越高,因而造成持续性雌激素的影响.

内分泌功能性肿瘤(10%):

内分泌功能性肿瘤是罕见的肿瘤,但在北京协和医院的研究统计中属内分泌功能性肿瘤的占7.5%,垂体腺的促性腺功能不正常,卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤.

外源性雌激素(20%):

(1)雌激素替代疗法(Estrogen replacement therapy ERT):围绝经期或绝经后,由于雌激素缺乏而有更年期综合征,同时尚可能有骨质疏松,血脂代谢异常,心血管变化,甚至脑细胞活动的改变等,因而ERT逐渐被广泛应用,并已取得很好的效果,但是,ERT单有雌激素,会刺激子宫内膜增生,单用雌激素一年,即可有20%妇女子宫内膜增生(Woodruff 1994),而ERT的应用,常常是经年不断,甚至直到终生,长期如此,如若不同时联合应用孕激素,将有严重内膜增生,甚或子宫内膜癌的发生.

(2)他莫昔芬的应用:他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用,故被用于绝经后晚期乳腺癌患者,在雌激素低的条件下,TAM又有微弱的类似雌激素的作用,故长期服用TAM,也可使子宫内膜增生,Cohen(1996)报道164例绝经后服用TAM者,有20.7%发生内膜病变,内膜病变发生率与服用TAM的期限有关,服用时间>48个月者,30.8%有内膜病变,其中包括内膜单纯性增生及复杂增生,并有个别内膜癌,因而,绝经后乳腺癌患者在服用TAM期间,应对此倍加注意,Cohen(1996)组12例乳腺癌在服用TAM期间,同时用孕激素,全部病例内膜间质有蜕膜变.

发病机制(25%):

1.组织学分类 以往一般将子宫内膜增生分类为囊性增生,腺瘤样增生及不典型增生,1986年Norris等结合组织学诊断标准的可重复性及其与临床预后的关系,提出了以增生性病变中有无腺上皮细胞异型性作为病变的分类基础,即单纯增生和复杂增生均无细胞异型性,而具有细胞异型性的子宫内膜增生为不典型增生,腺体结构的形态改变也不相同,单纯增生同时伴有间质成分的增生,复杂增生及不典型增生的腺体增生更明显,较少间质增生,这一分类见表1,已于1987年被国际妇科病理协会(international society of gynecological pathology,ISGP/WHO)所采纳(Silverberg,1988).

在名称用语上,旧的分类也不是十分确切,例如“囊性增生",其组织学变化不仅限于内膜的腺体成分,而且病变的腺体也不一定总是表现为囊性扩张,因而这一术语的表达并不十分恰当,“腺瘤样增生",不仅在概念上及词义上相互矛盾,组织学诊断标准也一直不太明确,易于在病理诊断中造成肿瘤和增生二者之间的混淆,“非典型增生"的分类名称虽然与新的分类相同,但在组织学的诊断标准上仍有差异,新的分类是进一步明确为细胞核的异型性改变.

2.病理特点

(1)子宫内膜单纯增生:病变的子宫稍大,内膜明显增厚,有时呈弥漫息肉状,刮宫物量较大,可混有红色光滑的息肉状组织,镜下病变呈弥漫性,累及内膜的功能层与基底层,由于间质与腺体同时增生而不表现出腺体拥挤,腺体大小不一,轮廓较平滑见图1,腺上皮细胞的形态与正常的晚增殖期相似,不具有异型性.

(2)子宫内膜复杂增生:复杂增生的病因与单纯增生大致相似,但由于病灶呈局灶性,可能还与组织中激素受体的分布有关,少数复杂增生可以发展为不典型增生,从而影响预后,有1993年报道的21例40岁以下妇女的子宫内膜增生中,4例为复杂增生,均在短期药物治疗后,病变退缩并先后受孕,足月分娩,其中3例产后2～3年病变复发仍为复杂增生,随诊9～38年尚未见癌变.

病变的子宫内膜可以增厚或很薄,也可以呈息肉状,与单纯增生不同的是,病变为腺体成分的局灶性增生而不累及间质,刮宫物量可多可少,常混有正常,萎缩或其他类型增生的子宫内膜,病变区腺体拥挤,可以“背靠背",间质明显减少,腺体的轮廓不规则,或弯曲呈锯齿状,或形成腺腔内乳头,但无腺上皮细胞的异型性.

(3)子宫内膜不典型增生:不典型增生的发生与复杂增生相似,但部分病例可以缓慢发展为癌,在重度不典型增生中,其癌变率可达30%～50%.

此型增生限于子宫内膜腺体,腺上皮细胞的异型性是诊断的关键,病变呈局灶性或多灶性分布,其间亦可见正常,萎缩或其他类型增生的腺体,病变区腺体增多,间质减少,增生的腺体不但轮廓不规则,同时具有腺上皮细胞的异型性,即细胞排列的极向紊乱或消失,细胞核增大变圆,不规则,核仁明显,胞浆丰富嗜酸性,按病变的程度,不典型增生可分为轻,中,重三度,轻度:腺体轮廓稍不规则,腺上皮细胞异型性轻微,重度:腺体轮廓明显不规则分支状,有腺腔内出芽和乳头状结构,腺上皮细胞异型性明显见图3,中度:病变介于二者之间.

重度不典型增生需与分化好的子宫内膜癌鉴别,有无间质的浸润是极其重要的鉴别依据,其形态学特征为:腺体“融合",“背靠背",“复杂分支的乳头",“筛状"或腺体内“搭桥",而间质消失;间质纤维化,以及间质坏死,此外,对孕激素治疗的反应以及病人的年龄也有助于二者的鉴别.

不典型增生伴有间质肌纤维化生时,可以呈息肉样突入宫腔,被称作不典型性子宫内膜腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤,刮宫诊断时很容易误诊为癌的肌层浸润,鉴别的要点是化生的肌纤维母细胞较子宫壁的平滑肌排列紊乱,细胞核较大且胞浆丰富,对年轻妇女的刮宫材料诊断腺癌要慎重,镜下要有明确的间质浸润和分化不良,单凭刮宫材料最好不作肌层浸润的诊断.