子宫内膜增生检查

诊断标准

根据临床表现,结合组织学检查,可做出诊断,组织学诊断取材的方法有子宫内膜组织刮取活检,扩宫刮宫术及负压吸宫术,由于子宫内膜不典型增生有时表现为散在及单个灶性病变,有时又与子宫内膜腺癌并存,刮宫或取内膜诊断内膜不典型增生而行子宫切除者,发现35%～50%患者,其子宫内尚有子宫内膜腺癌(Hunter,1994;Widra,1995;吕卫国,2001),所以必须取得整个宫腔表面的内膜组织进行诊断.

刮宫术与内膜活检比较,所刮取的组织更为全面;但刮齿未到之处仍有可能遗漏某些部位,特别是双宫角及宫底处,负压吸引有负压吸引作用使内膜脱落较完全,诊断将更全面可靠,因此,三种诊断方法中以负压吸宫的准确率最高,也可结合患者具体情况作具体选择.

鉴别诊断

子宫内膜不典型增生与其他两类单纯性增生,复杂性增生须予以鉴别,同时尚需注意与早期子宫内膜腺癌相鉴别.

1.病理形态的鉴别

自从ISGP(国际妇科病理协会)对内膜增生的分类标准被广泛采纳后,原来内膜增生与癌的诊断中存在的混乱现象有了不少改进,但是,内膜增生及其癌变被过分诊断的情况仍时有报道,虽然都是经过病理专家诊断,原来诊断癌者,经复核诊断,其中有一些病例并非癌,而是各种类型的增生性病变,不符合率少者8.8%,多者50%,多属于过分诊断,不同专家阅片,其诊断结果互不相同,重复性差,甚至同一个人在不同的时间阅片,其结果也可能有出入,不符合率10%～50%(表2,3).

从表2及表3的数字可以看出根据刮宫所取子宫内膜诊断子宫内膜增生或癌变确存在一定困难,故而妇科病理专家Silverberg(2000)指出子宫内膜标本增生性病变是外检病理诊断中最常被过分诊断的一种病变,易于混淆诊断者多在以下几点:①对于细胞异型性的诊断各作者所取标准不一致,②用以鉴别不典型增生与高分化腺癌的间质浸润不易确定,③内膜间质肌纤维母细胞或平滑肌的化生易误诊为癌的肌层浸润,④息肉样腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易误诊为间质浸润.

诊断的困难可通过不断探索研究,对诊断标准的继续完善,再加上分子生物学基因方面的发展,使诊断准确性提高,作为临床医师应对内膜增生性病变诊断及鉴别诊断所面临的困难要有足够的认识和重视,遇到诊断问题,应与病理医师密切配合,供给详细的有关临床资料,作为诊断的参考,必要时,与病理医师协同商讨诊断问题,现在,有不少医院已形成常规,即接受任何转院会诊治疗的患者,其刮宫内膜的诊断必须经过复核审定,以避免误诊,特别要防止过分诊断,过分处理.

2.临床特点的鉴别

当组织学鉴别诊断遇到困难时,可结合临床特点综合考虑,根据北京协和医院的临床资料与病理材料相结合的分析,对于子宫内膜不典型增生与内膜腺癌的鉴别,以下两点有参考价值.

(1)年龄:年龄有重要的鉴别意义,内膜腺癌患者中年龄小于40岁者非常少见,挪威癌瘤登记中心收集的1566例子宫内膜样癌中,平均年龄62岁(36～91岁),其中0.6%<40岁,8.4%<50岁,所以,对于年轻的妇女,特别是切盼生育的妇女,如果刮宫材料不能肯定见到间质浸润的特点,虽有腺体明显增生及细胞异型性,仍应倾向于不典型增生的诊断,但是,这种年龄的规律是对子宫内膜样癌而言,那些较少见的其他组织类型的子宫内膜癌,即非雌激素依赖性的Ⅱ型内膜癌,包括浆液性乳头状癌及透明细胞癌等,并不具备年龄轻的特点,有学者曾报道5例较年轻的非雌激素依赖性内膜癌的患者,其年龄分别为28,34,37,41,43岁,因此,在鉴别诊断时,首先要根据组织病理学提示的组织学类型,仅仅在不能鉴别分化好的内膜样癌与不典型增生时,可以年龄作为鉴别的参考因素.

(2)药物治疗的反应:对药物治疗的反应也有助于子宫内膜不典型增生和内膜腺癌的鉴别诊断,前者对药物治疗的反应较敏感,在用药后短时间内其内膜即有明显逆转,而且用药剂量也可偏小,北京协和医院的病例中,轻度不典型增生者,如果用小剂量孕激素周期性治疗(每个周期用药8～10天),一般在3个月内显出疗效,中度或重度不典型增生者,所用孕激素剂量须要增加并且须不间断的连续应用3～6个月,停药后,虽然可能复发,但多数经过相当一段时间缓解后才会复发,而内膜腺癌患者一般对药物治疗反应慢,并需要更大剂量才能使内膜有转化反应,一旦停药亦有很快复发的特点,所以药物治疗的反应可作鉴别诊断的参考.