坏死性筋膜炎治疗

(一)治疗

坏死性筋膜炎是外科危重急症,其治疗原则是:早期诊断,尽早清创,应用大量有效抗生素和全身支持治疗.

1.抗生素

坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染(各种需氧菌和厌氧菌),全身中毒症状出现早、病情重,应联合应用抗生素.甲硝唑对脆弱类杆菌高度有效,伍用克林霉素可控制脆弱类杆菌;氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那等),可控制肠杆菌属;氨卞青霉素对肠球菌和厌氧性消化链球菌敏感;头孢菌素如头孢噻肟、头孢三嗪等的抗菌谱较广,对需氧菌和厌氧菌均有效.

2.清创引流

病变组织及周围存在着广泛的血管血栓,药物常难以到达,故积极、大剂量抗生素治疗1～3天无明显效果时,应立即手术治疗.

彻底清创,充分引流是治疗成功的关键.手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织,直至不能用手指分开组织为止.常用方法:

(1)切除感染部位的健康皮肤备用:清除坏死组织,清洗创面;行游离植皮,覆盖创面.此法可防止创面大量的血清渗出,有利于维持术后体液和电解质的平衡.

(2)在健康的皮肤上做多处纵形切开:清除坏死筋膜和脂肪组织,以3%双氧水、甲硝唑溶液、或0.5%～1.5%高锰酸钾溶液等冲洗伤口,造成不利于厌氧菌生长的环境;然后用浸有抗生素药液(甲硝唑、庆大霉素等)的纱条湿敷,每4～6小时换药1次.换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在,以决定是否需要进一步扩大引流.

(3)择期行植皮术:皮肤缺损较大,难以自愈时,应待炎症消退后,择期行植皮术.

手术操作中应注意健康筋膜的保护,损伤后易造成感染扩散.甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长,不宜长期应用.

3.支持治疗

积极纠正水、电解质紊乱.贫血和低蛋白血症者,可输注新鲜血、白蛋白或血浆;可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入.

4.高压氧治疗

近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多,而高压氧对专性厌氧菌有效.有人用高压氧治疗本病取得了较好的疗效,如Riseman在对29例病人的对比治疗中显示,其中接受高压氧治疗(2.5ATM,90min,平均治疗次数为7.4次)的17例,平均清创手术为1.2次,病死率为23%;未接受高压氧治疗的12例,平均清创手术次数为3.3次,病死率为66%,经统计学检验两组结果有显着性差异.Knity对11例病人采用高压氧治疗,其中8例与以往病例相比有显着疗效.须注意的是,虽然高压氧疗法可以降低患有坏死性筋膜炎病人的病死率,减少额外清创的需要,但该疗法绝不能取代外科清创和抗生素治疗.

5.并发症的观察

在治疗全程中均应密切观察病人的血压、脉搏、尿量,做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查,及时治疗心肾衰竭,预防弥漫性血管内凝血与休克的发生.

(二)预后

坏死性筋膜炎全身中毒症状重,并发症多且为凶险,如弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等,是导致病人死亡的主要原因.