拇外翻治疗

(一)治疗

1.非手术疗法

早期病变,疼痛较轻者,可采用非手术疗法,包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm的鞋、按摩、搬动拇趾向足内侧,在沙土上赤足行走,锻炼足肌,热敷,休息等.体操矫正拇外翻也有一定疗效,即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作,2次/d,每次5～10min.设法减轻对骨突的压力和摩擦,也是行之有效的方法,例如在骨突周围放一软的垫圈,如果疼痛局限于拇囊炎或跖趾关节,可行痛部穿刺排液,局部注入类固醇剂.

2.手术治疗

手术治疗的目的主要是减轻疼痛,纠正畸形,适用于中晚期病人.有些拇外翻畸形很严重,但并不痛,则不需手术治疗.

手术方法已报道的有200多种,可归纳为5类:

①软组织手术:主要将拇收肌在近节趾骨的止点切断,移位于第1跖骨头的腓侧,以McBride手术为代表;

②骨切除术:切除部分骨骼,使挛缩的软组织松弛,解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术;

③矫正第1跖骨内翻截骨术,或同时施行软组织手术和(或)骨切除术;

④第1跖趾关节融合术;

⑤小切口手术.

各种手术包括的主要操作有:

①矫正拇趾近节趾骨外翻畸形;

②切除第1跖骨头的骨赘,必要时切除滑囊;

③矫正第1跖骨内翻畸形;

④矫正紧张的拇长伸肌腱;

⑤矫正前足的其他畸形,如锤状趾等,介绍几种常用的术式:

(1)第1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术):

①适应证:拇囊炎明显而跖骨间角和拇外翻畸形不严重,疼痛局限于第1跖骨头内侧拇囊炎年轻者.

②手术要点:

A.在第1跖趾关节背面沿拇长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口,其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处.将拇背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧,在拇囊炎背缘将关节囊弧形切开,滑囊关节囊瓣向远侧翻开,显露出跖骨头的唇样增生骨,使拇趾向腓侧半脱位,自胫侧关节软骨沟处向近侧切除,跖骨头内侧的骨赘修平,向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣,使拇趾与跖骨干长轴平行一致,纠正外翻,与近侧骨膜缝合,但切勿内翻缝合.

B.加压包扎,固定跖趾关节于内翻5°位,术后3周开始活动患趾关节.

单纯Mayo手术由于仅除去拇外翻多种病理改变中的一个,对有些病理变化复杂的病例,效果不能巩固,易于复发,应慎用. 陆裕朴等对拇外翻不太严重者,采用切断拇收肌,切除第1跖骨头内侧滑囊及骨赘和内侧关节囊腱膜瓣重叠缝合术,即拇收肌切断加Mayo手术.治疗50余例,获得良好效果.

(2)改良McBride手术:

①适应证:青年及中年,畸形不严重,第1跖骨较短,而无拇趾跖趾关节骨性关节炎的拇外翻患者,此手术包括:拇收肌自近节趾骨的止点向第1跖骨头外侧移位,外侧关节囊切开,拇囊炎骨突切除及内侧关节囊紧缩.

②手术要点:

A.在第1、2趾间背侧偏拇趾做5cm纵切口,向近延伸达跖骨头间,将拇趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧,沿拇跖趾关节囊腓侧向深部分离,切断跖横韧带,将拇收肌的横头及斜头从近节趾骨基底及外侧籽骨上切下,向近侧钝性分离,用粗丝线缝合末端,留长线备用.将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开,使拇趾可向内移.

B.在内侧做凸向背侧面的弧形切口,其操作同上述Mayo手术.在第1跖骨颈做一横孔,将带粗丝线的拇收肌腱拉入骨孔内,向外推跖头打结固定,如此可使牵拉拇外翻的力量,转为牵拉跖骨头向外(中线).缝合皮肤,加压包扎(图3).

术后用石膏绷带固定拇趾于矫正位,3周后除去石膏练习活动,允许穿鞋走路.

C.伴有跖内翻第1、2跖骨间夹角>10°者,为防止拇外翻复发,应同时做第1跖骨基底截骨术.截骨方式以第1跖骨长度而定,跖骨长度正常者用弧形截骨术;跖骨较短者宜用开放性楔形截骨术,跖骨较长者宜用闭合性楔形截骨术.现以开放性楔形截骨术为例说明.于第1跖骨干近半内侧做直切口,切开骨膜显露跖楔关节以远5mm处,自内向外截骨,至外侧骨皮质断开,但保留骨膜,向外压跖骨头,使截骨处张开,将切下的跖骨头内侧突,修成楔状植入,保持跖骨截骨的矫正位.缝合切口,术后用石膏固定4～6周.

为保持横弓,术后应着重进行足趾屈曲锻炼及着用横弓鞋垫.

(3)Keller关节切除成形术:

①适应证:中重度拇外翻(30°～45°)并有骨关节炎,年龄55～70岁,拇趾僵硬者及老年活动少的拇外翻患者,是治疗拇外翻最常用的术式之一.Keller手术包括软组织松解,内侧突切除及近节趾骨截除术3部分,此手术可矫正畸形与解除拇趾疼痛,但术后数月至1年内拇趾粗而软弱无力,以后拇跖趾关节活动范围亦较小,术前应向病人解释清楚.

②手术要点:

A.沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口,长4～5cm,钝性分离,并牵开保护位于内侧突近端背伸缘的腓浅神经最内侧支.切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜,骨膜下向两侧分离至在跖面会合.或在跖趾关节内做弧形向背的切口,切开骨膜剥离,使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位,截除趾骨近侧1/3～1/2,使骨端术后保持0.5～1cm间隙.再于冠状沟处切除跖骨头内侧突,其宽度与Mayo手术相同,即使其与跖骨干相同,但保留关节软骨,去掉止血带彻底止血后以2-0或3-0可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊.为保持切除后的间隙,可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑,如拇长伸肌紧张可做延长术.

B.术后加压包扎.3周后开始功能活动,采用克氏针固定者,可用粘胶条牵引患趾.

(4)跖骨颈斜行嵌插截骨术:

①适应证:本手术以截骨为主,术后可获得良好的形态和功能.适用于无明显的跖趾骨关节炎和关节僵硬第1跖骨较长者. 　　②手术要点: 　　A.背内侧切口,沿拇长伸肌腱的内侧,从近节趾骨至跖骨干中部,凸向背侧.切开皮肤后保护腓浅神经内侧支的终末支.沿切口方向纵行切开拇囊和骨膜,在跖骨颈向外侧呈环形骨膜下分开,凿除跖骨头内侧突.在跖骨头部腓侧向近端胫侧做斜行截骨,外侧止于关节囊附丽部近侧,不得分离关节囊附着于跖骨部,以免引起跖骨头缺血性坏死,截断后修整两骨断端,在牵引下向外推跖骨头,远近两端相互嵌插,一般稳定性好,无需内固定.在矫正位置,重叠缝合内侧的骨膜和关节囊.

B.术后石膏固定4～5周,拆除固定后行功能锻炼.

(5)第1跖趾关节融合术:

如选择病例正确,第1跖趾关节融合术是治疗拇外翻最适当术式之一.

①适应证:

A.畸形严重;拇外翻角>45°,伴拇趾严重旋前,趾间角超过20°,特别是在第2、3跖骨头下方存在痛性胼胝,且前足垫萎缩者. 　　B.拇外翻伴骨关节炎.

C.拇外翻复发.

D.肌力不平衡所致的拇外翻畸形;内侧关节炎全部结构破裂且不能充分修复的创伤后拇外翻.

②手术要点:第1跖趾关节融合术的手术方法依截骨的类型和固定种类不同而异,常用的有小钢板固定融合术、截锥融合术、多根螺纹克氏针融合术、球臼融合术.医师可根据病情与个人经验选定. 　　(6)小切口截骨术:小切口截骨术治疗拇外翻的方法在欧美被许多足外科医生所推荐,该方法专业技术要求高,但由于创伤小,不需内固定,病人可以早期下地活动,痛苦小,恢复快.对用大切口有丰富经验的临床医生可以选用.

手术可在局麻下进行,首先用小圆刀在拇趾近节趾骨近端内侧做约1cm切口,直达趾骨,骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊,用磨钻磨去跖骨头内侧突,并用骨锉锉平跖骨头内侧.然后在第1跖骨头颈内侧做约O.5cm切口,直达跖骨,用削磨钻从远端向近端做一<30°的斜行截骨,背侧向跖侧截骨角度成5°～10°.截骨完后用手法将远端跖骨块由内向外推开约一骨皮质.并使截骨远端不向背侧移位,同时整复脱位的跖趾关节,并理顺拇伸肌腱.最后冲洗切口后加压包扎,并在第1、2趾蹼间置入直径约为2cm长的圆柱状绷带卷,将拇趾固定在内翻5°～10°位,通过踝关节的“8"字形包扎,外用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间,绕过足跖内侧到足背“8"字形,将拇趾保持在内翻位.术后穿硬底、前开口的矫正鞋,可适当下地活动,直至6周左右骨质愈合.

(二)预后

治疗后预后尚可.