膝关节内侧副韧带断裂治疗

1、治疗

1.新鲜内侧副韧带损伤

(1)部分断裂(Ⅰ度、Ⅱ度扭伤):将膝置于30°～45°屈曲位,用膝关节前后石膏托固定,练习股四头肌,约1周后即可带石膏下地行走,或允许使用全范围保护活动的支具,也可以用管型支具,控制性支架4～6周,之后练习膝关节伸屈活动,其功能可逐渐恢复,

(2)完全断裂者(Ⅲ度扭伤):单纯的MCLⅢ度损伤可通过非手术方法成功地治疗.在Indelicato的研究中,使用石膏、管型支具或商品化的活动限制支架的疗效与手术修复MCL的疗效相当.Reider等报道对35名单纯Ⅲ度MCL损伤的运动员采用非手术治疗,其疗效与以前的研究者手术治疗结果相似.一般认为同样严重的撕裂发生于MCL远端时其愈合不如近端好,韧带远端可以被拉向近侧,偶尔移位到鹅足止点浅层,不能自动复位,非需手术复位不可.

①手术方法:在硬膜外麻醉及气囊止血带下,做膝内S形切口,起自股骨内髁上方1.5～2.0cm处,止于胫骨内髁前侧,注意保护大隐静脉及隐神经,切开深筋膜,暴露MCL.外展膝关节以确定韧带断裂平面,断裂处可发现韧带内有血肿或淤血斑.先将撕裂浅层向上翻转,然后检查深层,如发现韧带亦断裂,则在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部,切开关节囊探查半月板及ACL有无破裂.单纯MCL附着部撕脱或有小撕脱骨折块者,可在韧带撕脱处骨质凿一浅槽,并在前后缘各钻一孔,用粗丝线经过钻孔固定缝合韧带断端.撕脱骨折块较大者,可用“U”形钉、钉板或螺丝钉固定.无论浅层或深层韧带中部断裂者,即用对端或重叠缝合.但所有的损伤被修复后,根据情况可选择适当的加强手术,如将半膜肌腱缝合到后内角以加强斜韧带,以及半膜肌腱加强MCL,后方缝匠肌和股薄肌前移,股内侧肌前移.

②术后屈膝30°～45°位石膏固定4～6周.

MCL断裂合并ACL断裂者,保守治疗效果差.须先重建修复ACL(方法详见前交叉韧带破裂),如无旋转不稳定,可不修复MCL.Shelbourne报道368例ACL和MCL联合损伤的病人,MCL损伤采用了非手术治疗,ACL进行了重建.他的结论是这一治疗方案能恢复极佳的稳定效果,Sandberg等在一前瞻性、随机化的研究中,比较了手术与非手术治疗单纯MCL损伤和ACL与MCL复合损伤,发现这两种情形中用手术治疗撕裂的MCL没有好处,易导致关节僵硬.Indelicato则先重建ACL;假如膝关节在完全伸直位或轻度屈曲位仍表现出不稳,则应修复MCL.

MCL合并内侧半月板损伤者,如内侧半月板边缘附着处轻度撕裂,可将破裂处缝合,防止撕裂的半月板边缘反折入关节腔,引起膝关节交锁.如破裂较重时,则必须部分或完全切除内侧半月板,然后缝合修复MCL.

2.陈旧MCL断裂 陈旧MCL损伤,特别是合并ACL断裂时,膝关节稳定性遭到破坏,经慢性牵拉而继发其他韧带松弛,造成膝关节侧方不稳定和前内侧旋转不稳定,继而产生前外侧旋转不稳和后内侧旋转不稳.手术修复方法概括为两类:

(1)静力修复法:系利用膝关节附近软组织,对损伤的韧带及缺损进行修补,常用材料有半腱肌腱,股薄肌腱或阔筋膜等,以恢复MCL的张力.此种方法近期效果满意,但久之则再造韧带弹性降低而逐渐松弛,所以远期效果往往不太理想.

①股薄肌肌腱修复MCL方法:膝内侧S形切口,暴露股薄肌,在股骨内髁相当于膝关节MCL附着的平面切断股薄肌的肌腱,把切断的肌腱远侧的断端埋于股骨内髁韧带上端掀起的骨瓣下,在屈膝20°拉紧缝合固定,然后将肌腱缝于MCL上.切断之股薄肌肌腱的近端缝合于缝匠肌上.

②膝MCL移位缝合法:适用于膝MCL松弛的病例,方法为将膝MCL的上方起点,连同其附丽的骨皮质一并凿下,向前上方移位,拉紧后用螺丝钉固定.

(2)动力修复法:将正常肌腱移位,利用肌肉拉力,达到稳定膝关节的目的.常用方法如鹅足腱移位术:适用于膝关节MCL断裂合并ACL损伤,存在前抽屉试验阳性,膝关节剧烈活动时,出现膝关节摇摆不稳或发生打软腿现象者.

①手术方法:将鹅足(胫骨上端前内侧之股薄肌、缝匠肌和半腱肌的联合止点)远端止点的2/3剥下,向上翻转,缝合于髌腱内缘和胫骨内髁下方,使其变为水平走行,以加强其内旋作用,或单独将缝匠肌远端游离,与股四头肌扩张部,髌腱缝合,再将剩余鹅足腱自止点切下,按上述方法翻转缝合.

本手术系动力性修复,术后症状可明显改善,克服了单纯静力性修复远期疗效欠佳的缺点,但检查时,MCL松弛的体征依然存在,所以评定手术效果时,应以功能改善为主要依据.

②术后处理:上述诸手术后均行长腿前后石膏托固定膝关节于屈曲30°位,对新鲜韧带损伤缝合者,固定4周,对陈旧韧带损伤重建修复者固定6～8周.去除石膏,练习膝关节活动.