二度房室传导阻滞治疗

(一)治疗

1.无症状的二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者:治疗因阻滞的位置不同而不同.阻滞区位于房室结者(如绝大多数的二度Ⅰ型房室传导阻滞)通常不需治疗,但需定期随访.当阻滞区位于希-浦系统内的二度Ⅰ型房室传导阻滞,尽管无症状,也应紧密观察.须积极治疗原发病,去除诱因,对症处理.并应考虑心脏起搏治疗,因为这种心律是很不稳定的,可以突然发生心脏停搏或发展为高度或三度房室传导阻滞.这多见于伴有器质性心脏病患者.

2.有症状的(特别是有晕厥史者)二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者:不论其阻滞区的位置,都应积极治疗.如系房室结内阻滞者,心率过慢,可用阿托品0.3mg口服、2～3次/d,或阿托品0.3～0.5mg皮下注射、1～2次/d.它有直接改善房室的传导、减轻房室结与房室束上部的二度Ⅰ型房室传导功能.但也有例外,经运动或用阿托品后使心房率加快后,Ⅰ型房室结内阻滞反而加重.也可用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉缓慢滴注(注意调节剂量),以及使用氨茶碱等.

3.儿童二度Ⅰ型房室传导阻滞的治疗:在儿童不应当认为二度Ⅰ型房室传导阻滞是良性表现,因为一些研究表明儿童患者约有50%日后可发展为完全性房室传导阻滞,部分患儿可有晕厥发作.故对这类患儿应加强随访观察.

4.急性心肌梗死时二度Ⅰ型房室传导阻滞的治疗:不常发生于前间壁心肌梗死,一旦发生,表明是广泛的希氏束、浦肯野纤维损伤,易发展为高度房室传导阻滞.发生于下壁心肌梗死者,大多系迷走神经张力增高所致,多为良性,通常不需处理.如心率明显减慢或有症状者,可用阿托品0.3mg,3次/d,口服或皮下注射;或用氨茶碱口服0.1g,3次/d.但个别急性下壁心肌梗死伴二度Ⅰ型房室传导阻滞者可突然发生室性心动过速、心室颤动,故应密切观察.

5.二度Ⅰ型房室传导阻滞合并房性心律失常:例如房性心动过速、心房扑动、心房颤动等,也应积极处理,尽快控制室上性心动过速.但对有心动过速者不能用β受体阻滞药、洋地黄、普鲁卡因胺等有抑制房室传导系统的药物.这给处理上带来一定的困难.有人主张用超速心室起搏治疗,但对心房颤动的疗效不能肯定.也有人主张采用低能量(50～100J)直流电电击复律.如复律后仍有再发倾向,可考虑用小剂量奎尼丁维持疗效.

6.二度房室传导阻滞伴有偶发室性期前收缩:可不予以处理,如果系频发室性期前收缩,常为严重致命性心律失常的先兆.可静脉滴注或静脉推注25～50mg利多卡因,使其消失.但利多卡因对房室传导阻滞有影响(虽然其半衰期非常短),故应密切观察.

洋地黄中毒所致二度房室传导阻滞者应立即停用洋地黄、严密观察.如心室率很慢,可考虑用阿托品或异丙肾上腺素以提高心率.如无低血钾时,应避免补钾.

治疗方法基本与二度Ⅰ型房室传导阻滞相同.

急性心肌梗死伴二度Ⅱ型房室传导阻滞QRS不宽者,心室率为45～50/min,可以严密观察.心室率低于40次/min,且频率不稳或伴有低血压者,可试用异丙肾上腺素.QRS增宽者应高度警惕其发展为高度或三度房室传导阻滞.必要时应安装临时心脏起搏器或永久型置入心脏起搏器(例如并发心绞痛、心力衰竭或休克时可用起搏治疗).积极治疗原发疾病.

(二)预后

大多数二度Ⅰ型房室传导阻滞患者阻滞部位在房室结.发病原因大多为迷走神经兴奋、药物中毒以及少数器质性心脏病所致,通常预后良好,多为一过性心律失常.但也可发展成为高度或三度房室传导阻滞,少数患者也可发展为致命性室性心律失常.

二度Ⅱ型房室传导阻滞几乎全部发生在希氏束内和双侧束支水平(希氏束下),几乎都是病理性的.这种心律不稳定,可突然发生心脏停搏或进展为三度房室传导阻滞.急性心肌梗死伴发的二度Ⅱ型阻滞经积极治疗原发病后,部分病例历时数分钟或数天,最终也可消失.