慢性心力衰竭治疗

必须严格区分急性心衰和慢性心衰的治疗是不同的.急性心衰的治疗靶点应是纠正严重、致命性的血液动力学紊乱,以争取时间得以进行长期治疗,或纠正诱发急性心衰的根本原因.而慢性心衰治疗主要是逆转或延缓心室重构等,神经内分泌抑制剂等.

心力衰竭,路途漫漫,走到了今天.过去的一页已成功地翻过,走出了“强心、利尿、扩血管"心衰常规治疗的误区.今天的重大突破:(1)心肌重构是心衰发生发展的基本机制;(2)神经内分泌抑制剂是治疗的基础,能延缓、逆转心肌重构.从而使心衰进入了生物学治疗的新纪元.这一里程碑式治疗概念的转变,在21世纪初的各国指南中,均已得到了确认.而且,在过去十年中,临床试验心衰死亡率已降低了46%.

一般治疗

包括取出各种诱发疾病因素,比如感染、飞梗死、心律失常、贫血等,监测病人体重很重要,体重增加的话考虑有可能水钠潴留,需要加大利尿剂的剂量.调整生活方式,限制钠(盐)、水等,适度运动.营养健康饮食.

药物治疗

(1)利尿剂:合理利用利尿剂是治疗心衰取得成功的关键之一.从小剂量开始.呋塞米、布美他尼、氢氯噻嗪、吲达帕胺、阿米洛利、氨苯蝶啶.不良反应主要是电解质紊乱.

(2)血管紧张素转换酶抑制剂:最初一项在依那普利的研究中,ACEI使症状性充血性心力衰竭病人降低死亡率27%.在左室功能不全的研究中对轻度有症状的心衰病人,亦明显降低心血管病病死率及死亡率.因此,ACEI 对轻度充血性心力衰竭病人也明显有益.在左室功能不全的预防研究及生存和心室扩大的研究中都证明在心肌梗塞后,无症状病人而有LVEF〈40%者,用依那普利或卡托普利得益很大.这似与防止心肌扩张及进行性心室重塑有关.

(3)β受体阻滞剂:大规模β受体阻滞剂实验(CIBISⅡ、MERIT-HF及COPERNICUS)证明,长期应用β受体阻滞剂,可降低心力衰竭患者总体死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭恶化引起的死亡,通常从小剂量开始,逐渐加量以达到最大耐受剂量.但在有包括肺底啰音在内的多种体征的急性心力衰竭患者中使用β受体阻滞剂应慎重.包括酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛.从小剂量开始,直至到预定控制水平.

(4)醛固酮受体拮抗剂:醛固酮有独立并且相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用,如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化等.心肌和血管壁的重塑功能方面.短期使用ACEI治疗心力衰竭时醛固酮下降心力衰竭患者长期使用ACEI 时,一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高,出现所谓“醛固酮逃逸现象".此外,其他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平.因此,在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂,有助于进一步抑制醛固酮的有害作用.上文已述,除经典途径外,AngII的产生还有其它旁路.包括组织蛋白酶G、组织纤溶酶原激活剂、弹性蛋白酶、糜酶催化活性较ACE高20倍.不被ACEI所抑制,不降解缓激肽.目前的研究表明醛固酮可以促使心肌细胞肥大、成纤维细胞增殖以及胶原的产生,导致心肌及血管周围的纤维化、阻断心肌对肾上腺素的摄取、增加纤维蛋白溶酶原激活剂抑制物水平,同时可以导致血管损伤、内皮功能障碍,降低血管顺应性.醛固酮受体拮抗剂除了保钾利尿作用外,可以阻止心肌和血管周围的纤维化,但不影响心肌组织的修复及瘢痕形成,改善舒张和收缩功能,改善心脏重构.可以降低血浆儿茶酚胺水平,减少室性异位激动.同时,醛固酮受体拮抗剂还可以改变心率变异性和压力反射敏感性.这些都对心力衰竭的病人有益.

(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:已有研究证实阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)作用在治疗心力衰竭上有重要意义.因此,有试用AT1受体亚型拮抗剂治疗心力衰竭.据Crozier等用不同剂量氯沙坦(2.5、10、25和50 mg/d)治疗134例心力衰竭患者的血流动力学研究,服药12周后与安慰剂组相比,肺毛细血管压显著下降(P<0.05),血压及血管阻力下降最佳为氯沙坦50 mg/d组,2.5 mg/d及10 mg/d组无效,心率及心排血量12周后也有明显变化,以25～50 mg/d组作用明显.据Pitt等[17]报道65岁以上心力衰竭随访1年多的患者722例,比较氯沙坦和卡托普利对病死率的影响(ELITE-1),结果死亡和(或)心衰住院氯沙坦组为9.4%,卡托普利组为13.2%,危险性下降32%,P=0.075).危险性下降主要由于各种原因的病死率下降,氯沙坦组病死率4.8%,卡托普利组8.7%,危险性降低46%(P=0.035).氯沙坦优于卡托普利的解释,可能由于氯沙坦在AT1受体水平能更有效地阻断ATⅡ.因ATⅡ对心脏有多种有害影响,包括增加交感神经活性、促进内皮功能恶化、纤维化及心肌肥厚,拮抗其中某些影响可能对ELITE-1中临床效果有关.另外,Dahlof指出心力衰竭时AT2受体表达增多,氯沙坦的临床益处可能来自AT2受体亚型失去拮抗作用所致.ELIITE-1试验中氯沙坦组猝死减少也可能与氯沙坦的抗心律失常效应等其他效应有关.为验证这种设想,更大规模的ELITE-Ⅱ试验入选1000例的国际临床试验亦已启动.

(6)地高辛:洋地黄类药物已经不是心衰治疗的首选了.主要用于其他药物联合后仍不能满意控制症状的患者.

(7)伊伐布雷定:可减慢窦性心律.主要用于β受体阻断剂、ACEI等用后心律仍不能满意控制的患者.

非药物治疗

包括心脏再同步化治疗(CRT cardiac resynchronization therapy), 是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者.

心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器,通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲,通过导线电极的传导,刺激电极所接触的心肌,使心脏激动和收缩,从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的.