心脏骤停与心肺脑复苏治疗

(一)治疗

1.心脏骤停发生后最主要的抢救措施是及时正确地进行心肺脑复苏.心肺脑复苏(cardiopulmonary-encephalic resuscitation,CPR)是针对心脏骤停,旨在尽快建立有效循环,提高心输出量,而采取的一系列措施.研究表明,心脏停搏时间越长,全身组织特别是脑组织经受缺氧的损害越严重,维持生命的可能性就越小.因此,心脏骤停抢救成功的关键,是开始抢救时间的早晚.据统计,心肺复苏成功的病例64%是在心脏停搏后4min内急救的,因此提出抢救心脏骤停的最佳时机是在心脏停搏后0～4min内.而心脏停搏大多数发生在院外,既无药物,又无抢救设备,因此就地、就近立即组织抢救,切忌观望等待或远距离转送,就显得尤为重要了.

整个复苏抢救过程大致可以分为3个阶段:一是基本的生命支持;二是进一步的支持生命活动,争取恢复心跳;三是复苏后处理.无论何种原因引起的心脏骤停,其处理原则大致相同,首要任务是尽快建立有效循环,保持呼吸道通畅,提高心输出量,给予有效的生命支持.在现场一无药物、二无设备的条件下,一般可先按照Gordon等提出的A、B、C、D方案进行抢救.即呼吸道(airway,A)保持通畅,进行人工呼吸(breathing,B),人工循环(circulation,C),在建立有效循环和人工呼吸的基础上,再转院或确定进一步治疗(definite treatment,D),处理心脏复跳后的各种后遗症及原发病.心脏骤停的复苏处理大致可分为3期.

(1)第1期:基本的生命支持:

①胸外心脏按压法:是现场抢救最基本的首选方法,必须立即进行,且效果良好,是心脏复苏关键措施之一.首先应在病人背部垫一块木板或让病人仰卧睡在硬地上,以加强按压效果.在医院内对可能发生心脏骤停的病人,如急性心肌梗死、严重心律失常患者均应常规睡硬板床,以便一旦发生心脏骤停时,可立即施行胸外心脏按压.以往认为按压的作用原理是直接挤压心脏的结果,当按压胸骨时使心脏排血,放松时则心脏舒张使血液回流心腔.目前认为按压主要是引起胸内压力普遍性增高,促进血液流动,放松时使胸内压力普遍降低,促进静脉血液流向右心,以达到维持有效血液循环之目的.

最近,Rladikoff认为按压时产生前向血流而不是后向血流有3种原因:A.颈静脉系统有静脉瓣存在;B.动脉对血管萎陷的抗力大于静脉,在增加胸膜腔内压时导致胸腔出口处静脉萎陷;C.动脉容量小于静脉,意味着等量血液在动脉系统产生较大压力.根据该理论,为了增加胸腔内压力和改善胸外按压效果,有人采用非同步通气,通气与按压同时进行,应用充气背心和腹带进行心肺复苏;也有人提出用抗休克裤以提高心脏复苏的疗效.

目前心肺复苏中多推崇间隙腹部按压辅助心肺复苏(IAC-CRP),即一人常规施行心肺复苏术,另一人将双手置于病者中腹部,在两次胸部按压的间隙期实施腹部间断按压,可提高疗效.其作用机制包括:具有类似主动脉内气泵作用,即当胸廓反弹时,腹主动脉接触压能直接驱返血流回复到心、脑,主动脉舒张压随之提高,可增加冠脉供血、提高心输出量和脑灌注;其次尚有类似正常心搏时心房的作用,根据胸腔泵原理,腹腔静脉静水压可导致静脉回心血量增多,心输出量增加.本法已被公认为当前较为理想的心肺复苏有效的辅助措施.

胸外心脏按压的方法:正确的按压部位应在胸骨的上2/3与下1/3的交界处.如胸外按压部位不当,不仅无效,反而有害,如按压位置太低,有损伤腹部脏器或引起胃内容物反流导致窒息的可能;如部位过高,可伤害大血管.如果按压部位不在中线,则可能引起肋骨骨折乃至气胸.术者以左手掌的根部置于上述按压部位,右手掌压在左手背上,其手指不应加压于病者胸部;按压时两肘伸直,借助身体重力和用肩背部力量垂直向下,使胸骨下压3～5cm,然后放松,但掌根不离开胸壁.以往认为按压时间约占每一按压和放松周期的1/3,放松的时间应占其余的2/3,这样能获得最大血流动力学效应;但近年来实践证明,当心脏按压与放松时间相等时(各占50%),心脏射血量最多.为了达到有效按压,术者必须注意自己的体位和高度,可跪在床上或地上借助自身重量进行.按压次数以60～80次/min为好,在按压起始的2～3min可达100次/min,若操作恰当,可使收缩压短期内上升达80～90mmHg(10.6～12kPa),并可能促使心脏复跳.但过长时间的快速按压会造成心肌损伤,且由于舒张期过短影响心室充盈,心输出量反而下降;也不宜采取急促、冲刺式按压,使心脏产生喷射性血流而影响心输出量.此外,在按压前若能先抬高患者下肢,解开病人衣领和衣扣,可增加静脉回流,对维持循环很有裨益.必须强调指出,不要因为听诊心脏或作心电图而频繁地停止按压;进行向心内注药(仅限于无静脉输液情况下)、电击、气管插管等必要治疗措施时,应由有经验者执行,按压停歇时间应尽量缩短,不要超过10s(最多15s),以免干扰复苏抢救.在胸外按压心脏的同时要进行人工呼吸,更不要为了观察心电图而频频中断心肺复苏,事实上,出现心电活动并不等于循环恢复(可能是电-机械分离),应作全面分析.

按压有效的主要指标是:A.按压时能扪及大动脉搏动,上肢收缩压>60mmHg(8.0kPa);B.患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红润;C.扩大的瞳孔再度缩小,眼睫毛反射恢复;D.呼吸改善或出现自主呼吸,昏迷变浅,病人出现挣扎.只要按压有效就应坚持下去.

近年来已研制成功心肺复苏器(heart-lung resuscitator)代替人工进行胸外心脏按压,取得了较好的效果.它依靠电力、压缩氧气或人工杠杆作动力,按压泵多由硬橡皮制作,按压前宜在泵与胸壁之间垫一块泡沫塑料,以减轻对胸廓的摩擦损伤,按压时应固定按压泵在适当位置上,压力不宜太大,以免导致肋骨骨折和胸内脏器损伤,一般按压速率及胸骨下压程度与人工胸外按压相似.该仪器能自动控制,每压胸5次进行1次吹入氧气动作,尤适用于急诊室、心肺监护病房使用.

②心前区捶击(拳击):目前认为心前区捶击不宜常规列为心脏复苏的第一项措施.心前区捶击应在心脏停搏后1min内进行,否则常无效.方法是施行者用握拳的拳底肌肉部分,距患者胸壁20～30cm高度捶击胸骨中部,重复2～3次,若无效即应放弃,不可浪费时间.心前区捶击只能刺激有反应的心脏,它不能代替有效的胸外心脏按压,对缺氧性心脏停顿或电机械分离现象者,心前区捶击并无帮助,对缺氧而仍有心跳的心脏,捶击可能诱发心室颤动;对室性心动过速而循环尚未停止的患者也不应施行心前区捶击.尽管有人报道拳击可终止室性心动过速,但笔者仍持慎重态度,因为也有诱发室颤的报道.

③人工呼吸:现场抢救最简便的方法是口对口吹气或口对鼻吹气,在施行前首先要保持呼吸道通畅,病人仰卧,双肩垫高,解松衣领及裤带,挖出口中污物、义齿及呕吐物.然后术者用一手托起病人下颌使其头部后仰,另一手捏紧患者鼻孔,深吸一口气,紧贴病人口部用力吹入,使病人胸廓扩张;吹毕立即松开鼻孔,让患者胸廓及肺部自行回缩而将气排出,如此反复进行,每分钟吹气16～18次.口对口吹气效果欠佳者,应迅速改为口对鼻吹气,向鼻吹气时将患者口闭住,此法尤适用于牙关紧闭的病人.若现场只有一个抢救者,则应胸外按压4～5次,然后口对口或口对鼻吹气1次.如果有2个抢救者,则一个负责胸外按压,另一个负责口对口或口对鼻吹气,两者要紧密配合.口对口或口对鼻吹气的主要缺点是可能引起胃扩张,避免的方法是在吹气时用手在患者上腹部中度加压,或预先插入食管阻塞器(esophageal obturator),以免将气吹入胃内.一旦有关人员到达现场,应即作气管插管加压给氧,必要时施行气管切开术.

④胸内心脏按压:近年来胸内心脏按压术又重新被重视,通过胸内心脏按压与胸外按压的对照研究表明,前者效果确切,心排血量增加程度和心、脑血液灌注量均优于后者,且较少遗留神经系统后遗症.但胸内心脏按压需要一定的设备和条件,需要开胸手术器械,只能在医院内施行.如胸外按压无效或不宜行闭式胸外按压,应立即开胸施行胸内心脏按压.主要指征:①因胸骨或脊柱畸形影响胸外心脏按压效果:如漏斗胸、鸡胸;②心脏病理情况需要做胸内按压:如心脏骤停伴有严重心肌损伤、心室疝、心室壁瘤、急性心肌梗死合并心脏破裂、心脏穿透伤、心房黏液瘤、严重二尖瓣狭窄、心包压塞、肺动脉栓塞等;③严重肺气肿、张力性气胸等.