原发性高血压治疗

高血压急症的治疗

高血压急症时必需迅速使血压下降,以静脉给药最为适宜,以便随时改变药物所要使用的剂量.常用治疗方法如下:

硝普钠

直接扩张动脉和静脉,使血压迅速降低.开始以每分钟10μg静滴,密切观察血压,需隔5-10分钟内即消失.该药溶液对光敏感,每次应用前需临时配制,滴注瓶需用银箔或黑布包裹.硝普钠在体内代谢后产生氰化物,大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒.

硝酸甘油

以扩张静脉为主,较大剂量时也使动脉扩张.静脉滴注可使血压较快下降,剂量为5-10μg/min开始,然后每5-10分钟增加5-10μg/min至20-50μg/min.停药后数分钟作用即消失.副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等.

尼卡地平

二氢吡啶类钙通道阻滞剂,用于高血压急震治疗剂量为:静脉滴注从0.5μg/(kg.min)开始,密切观察血压,逐步增加剂量,可用至6μg/(kg.min).副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等.

乌拉地尔

α1受体阻滞剂,用于高血压危象剂量为10-50mg静脉注射(通常用25mg),如血压无明显降低,可重复注射,然后予50-100mg于100ml液体中静脉滴注维持,速度为0.4-2mg/min,根据血压调节滴速.

一般治疗

1.基本原则

治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身,还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率.高血压患者的心血管病危险是多因素的,因此,高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的治疗.虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高,但人群中轻、中度高血压的影响面最广,故防治应以此为重点.鉴于高血压是多因素疾病,因此,在临床治疗中应根据病人的具体情况、临床表现、遗传、社会和个性背景,因人而异地作出最佳选择.一旦确立高血压的诊断,在作出治疗决定之前,必须掌握以下基本原则:

(1)高血压的治疗必须采取综合措施:不同程度高血压应分别对待.中、重度高血压应尽早开始治疗;而轻度高血压,即舒张压持续在90～99mmHg患者可先用非药物措施,无效后才应用降压药. 　　

(2)非药物治疗措施:如减肥、控制体重、低盐饮食、戒烟酒、适当体育运动以及做气功、打太极拳等等,适用于各种程度高血压.轻度高血压经半年左右非药物治疗无效,应采用降压药.对于已并有糖尿病、左室肥厚、冠心病的患者,即使血压轻度升高也应尽早用药治疗,以降低和减轻心脏并发症. 　

(3)轻、中度高血压:一般采用一种降压药即可奏效,应根据患者的全身情况,选用不良反应小,服用方便的药物;对于重度高血压或有严重并发症的高血压,应采用联合用药方法,尽快控制血压,一般采用2～3种降压药即可.降压药最好应用长效制剂,即降压效果能维持在24h以上,24h血压谷峰比值应>50%,以免造成血压一天内大幅度波动. 　　

(4)个体化原则:由于每例高血压患者情况不一,其发病机制不尽相同,对降压药的反应也不同,因此在临床用药过程中必须分别对待,选择最合适药物和剂量,以获得最佳疗效. 　　

(5)除非发生高血压危象、高血压脑病等高血压急症,一般情况下血压宜经数天或1～2周内逐渐下降为好,避免短期内血压急剧下降,以免发生心、脑、肾缺血症状,尤其是老年病人. 　　

(6)降压治疗一般要求血压控制在140/90mmHg以下,对重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者,若经联合治疗血压仍不能≤140/90mmHg或症状反而加重者,则将血压控制在140～150/90～95mmHg即可,血压降低太多反而会造成心、脑、肾缺血,加剧病情和并发症. 　

2.药物治疗 　　

常用降压药物:尽管目前降压药多达100 多种,但其降压的基本机制不外乎通过各种途径减少血容量和(或)心输出量,以及扩张血管、降低总外周血管阻力而达到降压之目的.根据作用方式不同,抗高血压药大致可分为以下几大类:

①利尿降压药:

a.噻嗪类:氢氯噻嗪(双氢克尿塞,hydrochlorothiazide,HCT)12.5～25mg,1 次/d;苄氟噻嗪(bendrofltlazide)5mg,1～2 次/d;环戊噻嗪0.25mg,1 次/d;氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)12.5mg, 1 次/d;泊利噻嗪(多噻嗪)(polythiazide)1 ～ 2mg , 1 次/d; 甲氯噻嗪2.5mg , 1 次/d; 乙噻嗪(ethiazide)2.5mg,1 次/d;环噻嗪(cyclothiazide)0.5～1mg/d.b.氯噻酮及类似噻嗪类利尿剂:常用制剂有:①氯噻酮(chlorthalidone)12.5～25mg/d,每天1 次或隔天1 次;②氯索隆(氯环吲酮)20～40mg/d,分1～2 次服;③美夫西特(倍可降mefruside,bycaron)25～50mg/d;④吲哒帕胺(indapamide)属具有钙拮抗作用的利尿降压药,1.25～2.5mg,1 次/d;⑤喹乙唑酮(quinethazone)25～50mg/d. c.髓襻升支的利尿降压药,包括依他尼酸(利尿酸)、呋塞米及汞撒利(现已少用)等.d.远曲小管末端及集合管皮质部的利尿降压药:螺内酯(安体舒通,antisterone,spironolactone),氨苯喋啶(triamterene,叁氨蝶呤),阿米洛利(氨氯吡咪,amiloride)

②肾上腺素能阻滞药

A.常用β受体阻滞药包括:a.普萘洛尔(propranolol,心得安) b.阿替洛尔(atendol,tenormin,氨酰心安) c.美托洛尔(metoprolol,betaloc,美多心安,甲氧乙心安) d.噻吗洛尔(timolol,噻吗心安):属强效非选择性β受体阻滞药,服后2h达作用高峰,5～10mg/d,2～3 次/d.e.纳多洛尔(nadolol,康加尔多,萘羟心安):属无内源性拟交感活性的非选择性β受体阻滞药,属长效制剂,口服1 次/d,剂量为40～200mg.f.倍他洛尔(betaxolol):为选择性β1 受体阻滞药,无内在拟交感活性,剂量为5～20mg,1 次/d.g.比索洛尔(bisoprolol,康可):属选择性β1 受体阻滞药,用法为2.5～10mg,1 次/d.

B.作用于中枢的α受体阻滞药:a.可乐定(clonidine,catapres,氯压定) b.胍那苄(氯压胍) c.甲基多巴(methyldopa,aldomet) d. 胍法辛(guanfacine) e.盐酸洛非西定(lofexidine hydrochloride)

C.神经节阻滞药,常用制剂有:a.美卡拉明(美加明) b.樟磺咪芬(咪芬,阿方那特) c.潘必啶(pempidine,五甲哌啶)

③血管扩张剂

大致可分为两大类,一是直接作用于血管平滑肌引起血管舒张,包括硝酸酯类、硝普钠、肼屈嗪类等药物;二是间接血管扩张剂,包括钙拮抗药、α受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂等.

④血管紧张素转换酶抑制剂

本类药物是近年来进展最为迅速的药物.常用药物有:卡托普利(captopril,巯甲丙脯酸):口服后15～30min 开始降压,1～1.5h 达作用高峰,作用持续8～12h,一般剂量为6.25mg, 3 次/d,渐增至12.5～25mg,3 次/d,最大剂量为100～150mg/d.不良反应有头昏、上腹不适、头痛、乏力、食欲减退和咳嗽等,肾功能受损者宜减少剂量或延长给药时间.不应同时应用潴钾利尿剂或钾制剂,以免血钾增高;依那普利(enalapril):属第二代血管紧张素转换酶抑制剂,不含巯基(SH),最大降压作用在服药后6～8h 出现,作用持续12～24h.开始量为5mg,1～2 次/d,常用量为10～20mg/d,最大剂量为40mg/d.不良反应与卡托普利相似,但较轻;赖诺普利(lisinopril):属长效制剂,作用机制与依那普利相似.用法:开始剂量为5mg,1 次/d,可渐加量,常用量为20～40mg/d,最大剂量不超过80mg/d;雷米普利(ramipril,瑞泰):为长效ACEI 制剂,开始剂量为2.5mg/d,可渐增至5 ～ 10mg/d;赖诺普利(lisinopril):开始剂量为10mg/d,可渐增至80mg/d;西拉普利(cilazapril,inhibace):开始用量为2.5mg/d,视血压情况,可渐增至5～20mg/d;贝那普利(benazepril):开始剂量为5mg/d,可渐增至10～40mg/d,分1～2 次服用;培垛普利(perindopril,acertil,雅施达):开始剂量为4mg/d,可增至8mg/d;福辛普利(fosinopril,monopril,蒙诺):开始剂量为10mg/d,可增至20～30mg/d;⑩盐酸喹那普利(quinapril hydrochloride,accupril):开始剂量为5mg/d,可增至20mg/d.

⑤AngⅡ受体l 亚型(AT1)拮抗药

按其化学结构又可分为3 类:①联苯四唑类,主要药物有:氯沙坦(losartan,cozaar,科素亚),常用剂量为50mg/d,必要时可增至100mg/d;伊贝沙坦(irbesartan)常用剂量为75～300mg/d;康德沙坦(candesartan)常用剂量为4～32mg/d;他索沙坦(tasosartan)常用量为100～200mg/d;②非联苯四唑类,主要药物有:伊普沙坦(eprsatan)常用剂量为400～800mg/d;恬美沙坦(telmisartan)20～160mg/d;③非杂环类有缬沙坦(valsartan,diovan,代文)常用剂量为80～160mg/d.上述药物多属长效制剂,因此,一般情况下均每天1 次口服.