右室心肌梗死治疗

一、西医

1、治疗

右室梗死的一般处理与左室梗死相同,其主要治疗特点在于早期预防并发症,保证左室有适当的充盈压,从而增加心输出量,改善外周灌注.

1.补充血容量 通过输液以增加右室前负荷和心输出量,改善血流动力学,合理的扩容治疗应在血流动力学监测下进行,治疗中RAP轻度增高,PCWP不增高,左心排出量增加,血压回升,即可认为疗效满意,在无监测条件时,应严格定时测血压,心率、肺部啰音,肝脏大小及尿量等.

对伴低血压的右室梗死病人最初应快速补液1000ml或以上,首选低分子右旋糖酐,因其能:①较快地扩充血容量也能较快地排泄.②抑制或解除红细胞和血小板聚集,改善血液黏滞度.有利于改善微循环和防止微血栓形成.如低血压还没纠正,应在血流动力学监测下,给予血管扩张剂,如酚妥拉明,硝普钠等,有明显低血压者,不可盲目扩容.如在扩容过程中发现RAP和PCWP均明显增高而低排现象无改善,即停止扩容,改用血管扩张剂及正性肌力药物.

2.防止并发症 右室梗死常与左室下、后壁梗死同时存在,常发生在右室冠状动脉近段阻塞的基础上,因而易出现严重的心动过缓和房室传导阻滞.部分病人应用阿托品、肾上腺皮质激素等治疗后可恢复.而部分病人则对药物治疗无反应.鉴于心房收缩的重要性,需要安装心脏起搏器的病人应选用心房起搏或心房心室顺序起搏.如右室心肌梗死病人发生严重的三尖瓣反流,应采取三尖瓣置换术或瓣环成形术和瓣叶修复术.无并发症的右室梗死的治疗方法与其他类型的MI相似.但由于这些病人对心室充盈压下降甚为敏感,因此,应用降低前负荷的药物需谨慎.

右室梗死若出现体循环淤血和低血压而无左心衰竭时,应先扩容治疗.液体可选用生理盐水、5%葡萄糖、低分子右旋糖酐或血浆等.扩容后右室充盈压升高,使右室排入肺循环的血液增多,从而肺循环回到左室的血量也会增加,左心室输出增多,因而,低血压,低心排改善,形成良性循环.

如果快速补充液体1000ml或以上,低血压仍未纠正,应考虑行血流动力学监测,因进一步补液用处不大,还将引起肺淤血.可合用正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺.扩容过程中应密切观察血压、周围灌注及肺底啰音变化,使PCWP在15～18mmHg之间.若出现左心衰征象,PCWP>18mmHg,应停止扩容,可应用动脉血管扩张剂,它能降低左室射血阻力,从而降低左室舒张压、左房压和肺动脉压,因而降低右室射血阻力,增加右室输出量.单纯以右心衰为主而无左心衰者,不宜用利尿药和扩血管药物.

若合并较大面积的左室梗死,应密切注意左室功能情况,避免盲目扩容,以左心衰为主要表现者,治疗上同左室梗死引起的泵衰竭.

2、预后

为了明确右室梗死的病程全过程,我们调查126例临床确诊的右室梗死患者,共分3组;近期死亡组(住院期间死亡)29例,远期死亡组(随访期已死亡)22例和生存组(随访期仍存活)69例(失去联系6例).结果显示:急性右室梗死多见于老年人,60～79岁年龄段占总发病人数的69%;男性多于女性,男女比例1.4∶1.近期病死率23%,近期死亡组16例于入院72h内死亡,其中致死性心源性休克占急性期病死率的66%,完全性房室传导阻滞在致死性心源性休克中的发生率达79%.心源性晕厥是近期死亡组患者在起病3h内的一个突出症状,发生率达到21%,与病情危重明显相关;心源性呕吐在近、远期死亡组的发生率都超过55%.远期病死率22.5%(22/97例),远期死亡组平均生存期31.7个月,9例死于出院后6个月内,占远期总病死率的41%.远期死亡原因:心源性猝死7例;原因不明猝死2例;再次心肌梗死6例;脑出血3例;心衰合并脑梗死2例;肺癌、消化道出血各1例.以猝死方式死亡者占总病死率41%.因此出院后的6个月是远期死亡的高峰,心性猝死是主要死亡方式.生存组69例,到随访之日的平均生存期为66.9个月.其中接受特殊治疗者23例,分别为冠状动脉旁路移植术5例;冠脉粥样硬化斑块旋切术3例;经皮冠状动脉成形术15例.生存组患者生存质量普遍较好,否认有不适症状者26例(38%),偶有心跳、胸闷或心前区疼痛者30例(43.5%).走路气急者4例,其中1例患者有右心功能不全的症状,未见单独左心功能不全者.

(温馨提示:以上资料仅提供参考,具体情况请向医生详细咨询.)