膈下脓肿治疗

过去,膈下脓肿基本上采用手术引流.近年多采用经皮穿刺插管引流术,并取得较好的治疗效果.治疗前,均应进行充分的术前准备,包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等.

1.经皮穿刺插管引流术 该手术创伤小,可在局部麻醉下施行,一般不会污染腹腔,引流效果较好.

(1)适应证:与体壁贴近的、局限的单房脓肿.穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行,如穿刺失败或发生并发症,便于及时手术治疗.

(2)操作方法:根据超声检查或CT所显示的脓肿位置,确定穿刺的部位、方向和深度.这个部位应是脓肿距腹壁最近处,其间无内脏.选定部位后,常规消毒,铺巾.局部麻醉下切开皮肤少许.由超声导引,将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入,拔出针芯,抽出脓液约5～10ml送细菌培养和药物敏感试验.从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后,即将套管拔出,再用血管扩张器经此导针扩张针道,然后放入一较粗的多孔导管,拔出导针,吸尽脓液,固定导管.导管可接床边重力引流瓶,也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗.临床症状消失,B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失,脓液减少至每天10ml以内后,即可拔管.吸尽脓液后,也可不留置导管.因有的病人经一次抽脓后,临床症状即可消失,残留的少量脓液可慢慢被吸收,脓腔也随之消失.

经过此种方法治疗,约有80%的膈下脓肿可以治愈.如引流不畅,脓腔缩小不多,体温不退或退后复升,应手术引流.

2.切开引流术 脓腔较大或穿刺引流无效者,应尽早手术切开引流.术前应常规进行B超检查,或通过CT来确定脓肿的位置.根据脓肿所在的位置来选择适当的切口.原则上切口愈接近脓肿引流愈好.

(1)手术路径:

①经前腹壁途径:右或左侧肋缘下切口,进腹.是常用的手术切口,右侧膈下脓肿,常用右侧肋缘下切口(图7).

②经后腰部切口:适合于左膈下位置靠后的脓肿(图8).

(2)操作方法:在局麻或硬膜外麻醉下切开腹壁各层至腹膜,穿刺确定脓肿的部位,在吸出脓的部位进入脓腔,可用手指或钝器插入,吸净脓液后,用低压灌洗,放置多孔引流管或双套管并用负压吸引.术后换药并冲洗.

(3)注意问题:

①脓肿周围一般都有粘连,分离时切忌分破粘连,以免脓液流入腹腔造成扩散.

②切开脓肿壁时勿损伤腹内器官.

③膈下脓肿多数偏后方,前腹壁路径虽较安全,但易引流不畅,加用负压袋吸引可弥补其不足.

3.抗生素治疗 引流前即应开始.

(1)用药原则:早期治疗可根据经验用药,待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整;抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药;经静脉途径给药,至病人体温及外周血白细胞正常时为止.

(2)常用抗生素:氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亚胺培南(亚胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉维酸(clavulanic acid)及喹诺酮类,或第2、3代头孢菌素,均可覆盖革兰阴性杆菌;抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素),两者效用相似,但前者价廉,国内应用更广泛;亚胺培南(亚胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用,有时可单独使用.对于少数有肠球菌存在证据者,常规加用氨苄西林.

(二)预后

膈下脓肿至今有6.8%～11.3%的病死率.主要原因是病人原发疾病较重、年纪大、发生并发症后又常未能及时手术引流.