急性胆囊炎检查

一、检查

【实验室检查】

1、白细胞总数及中性粒细胞　约80%患者白细胞计数增高,平均在(10～15)×109/L.其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关.若白细胞总数在20×109/L以上时,应考虑有胆囊坏死或穿孔存在.

2、血清总胆红素　临床上约10%病人有黄疸,但血清总胆红素增高者约25%.单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34mol/L,若超过85.5mol/L时应考虑有胆总管结石并存;当合并有急性胰腺炎时,血、尿淀粉酶含量亦增高.

3、血清转氨酶　40%左右的病人血清转氨酶不正常,但多数在400U以下,很少高达急性肝炎时所增高的水平.

【影像学检查】

1、B型超声 B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段,其主要声像图特征为:①胆囊的长径和宽径可正常或稍大,由于张力增高常呈椭圆形.②胆囊壁增厚,轮廓模糊;有时多数呈双环状,其厚度大于3mm.③胆囊内容物透声性降低,出现雾状散在的回声光点.④胆囊下缘的增强效应减弱或消失.

2、X线检查 近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影,化脓性胆囊炎或胆囊积液,也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影.

3、CT检查 B超检查有时能替代CT,但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查.CT可显示增厚超过3mm胆囊壁.若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大,胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环.胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿,如胆囊壁或胆囊内显有气泡,提示“气肿性胆囊炎”,这种病人胆囊往往已坏疽,增强扫描时,炎性胆囊壁密度明显增强.

4、静脉胆道造影 对难诊断的急性胆囊炎,血清胆红素如果在3mg%(51μmol/L)以内,肝功能无严重损害,可在入院后24h内做静脉胆道造影(病人不需要准备,用30%胆影葡胺20ml).如果胆管及胆囊均显影,可以排除急性胆囊炎;仅胆囊延迟显影者,也可排除急性胆囊炎.胆管显影而胆囊经过4h后仍不显影,可诊断为急性胆囊炎.胆囊胆管均不显影者,其中大多是急性胆囊炎.目前由于超声显像已成为胆系疾病的首选检查方法,口服及静脉胆道造影已很少用.

5、放射性核素显像 静脉注射131I-玫瑰红或99mTc-二甲基亚氨二醋酸(99mTc-HIDA)后进行肝及胆囊扫描,一般在注射后90min内胆囊如无放射性,提示胆囊管不通,大都是急性胆囊炎所致.本法安全可靠,阳性率较高,故有报告99mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法.

二、鉴别

1、十二指肠溃疡穿孔 多数病人有溃疡病史.其腹痛程度较剧烈,呈连续的刀割样痛,有时可致患者于休克状态.腹壁强直显著,常呈“板样”、压痛、反跳痛明显;肠鸣音消失;腹部X线检查可发现膈下有游离气体.惟少数病例无典型溃疡病史,穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型,可造成诊断上的困难.

2、急性胰腺炎　腹痛多位于上腹正中或偏左,体征不如急性胆囊炎明显,Murphy征阴性;血清淀粉酶升高幅度显著;B超显示胰腺肿大,边界不清等而无急性胆囊炎征象;CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠,因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清.

3、高位急性阑尾炎　其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直均可局限于右上腹,易误诊为急性胆囊炎.但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing(罗符苯)征阳性(按左下腹可引起阑尾部位的疼痛)有助于鉴别.此外,胆囊炎的反复发作史、疼痛的特点,对鉴别诊断也有参考价值.

4、急性肠梗阻　肠梗阻的绞痛多位于下腹部,常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声,腹痛无放射性,腹肌亦不紧张.X线检查可见腹部有液平面.

5、右肾结石　发热少见,患者多伴有腰背痛,放射至会阴部,肾区有叩击痛,有肉眼血尿或显微镜下血尿.X线腹部平片可显示阳性结石.B超可见肾结石或伴肾盂扩张.

6、右侧大叶性肺炎和胸膜炎　患者也可有右上腹痛,压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混.但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状,胸部检查肺呼吸音减低,可闻及啰音或胸膜摩擦音.X线胸片有助于诊断.

7、冠状动脉病变　心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹,若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术,有时可立即导致患者死亡.因此,凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速,心律不齐或高血压者,必须作心电图检查,以资鉴别.

8、急性病毒性肝炎　急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸.但肝炎患者常有食欲不振、疲乏无力、低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛,白细胞一般不增加,肝功能明显异常,一般不难鉴别.