十二指肠胃反流及胆汁反流性胃炎检查

一、检查

人们采用许多技术检测和评估DGR,并试图判别生理性DGR与病理性DGR.近年来由于生物医学工程技术的不断进步和发展,使得临床上能较客观的评估DGR.

1、胃内pH值监测 24h胃内pH值连续监测可作为检测DGR的一种有效方法,试验在近似生理条件下进行,可获得白昼(包括进餐、餐后)、夜间24h立、卧位的全部资料.正常人空腹时胃内pH值很少2,进食及餐后pH升高,进餐可使胃内pH值升至4.0以上,约30～40min左右回到基线.在后半夜或清晨可见短时的pH值升高,pH值从基线上升至4～6,有人将此称之为pH逆转现象或胃液碱化,可能与十二指肠胃反流有关,也有人认为与迷走神经活动减弱有关或与泌酸功能低下有关.国内龚均等研究报告健康人空腹胃液pH在2.0左右,日间有3次与饮食有关的pH值上升,凌晨0∶40～4∶33有自发的pH值上升可能与十二指肠胃反流有关.有研究表明正常人也存在DGR,但持续时间短,约1h左右,发生次数较少,3次/d.由于胃内,pH值个体差异变动较大,且影响因素众多,如胃酸、饮食缓冲、胃排空、咽下唾液、自发性反流等,使建立合适的DGR诊断标准显得非常困难,至今国内外尚无如胃食管反流(GER)那样建立具体的、较统一的DGR诊断指标.有作者曾对30例慢性胃炎、10例自愿受试者作24h胃内pH值监测,表明DGR( )者pH4以上的时间明显增多.

2、胃液Na 测定 十二指肠液Na 浓度较高,并稳定在146mmol/L左右,比肠液中胆汁的浓度还稳定(胆汁是间断的从胆道排入肠道),同时反流入胃中的Na 不被胃酸破坏和失活,并具备检测方便的特点,可作为DGR的一个诊断指标.有人研究,在胃腔pH值监测同时抽取胃液定时测定其Na 和胆酸含量,发现三者之间有良好的线性关系,Na 浓度的检测不失为判断DGR的一种简单易行的方法.本院曾对DGR( )胃炎组(28例)和DGR(-)胃炎组(24例)测定空腹胃液Na 浓度,DGR( )组为(62、87±8.31)mmol/L,DGR(-)组为(32、18±4.67)mmol/L,2组Na 含量相差显著(P0.01).

3、空腹胃液胆酸测定 胆酸常见于有DGR的胃内,且不被胃酸破坏,可作为十二指肠液的“标记物”.测定其在胃液内的浓度对了解反流程度有重要意义,但是插管过程的刺激易造成人为反流,即使抽取空腹胃液,其胆酸含量将受影响,可出现假阳性结果;另一方面,十二指肠液中出现胆汁依赖于胆囊的排空,胆汁若不排泄入十二指肠,会造成假阴性结果.应用99mTc-EHIDA扫描显示胆囊收缩平均间隔时间为70min.因而持续收集胃液,测定其胆酸含量可提高DGR诊断的阳性率.有作者采用持续抽吸胃液90min,以总胆汁酸量≥100μmol/h或胆酸浓度≥1000μmol/L为诊断DGR的标准,与放射性核素相比较,前者符合率为80%,后者为70%.

4、微量胆红素测定 24h胆汁反流监测仪(24-hour bile reflux monitor ing)DGR物中的主要成分是碱性肠液、胆汁及胰酶等.用胆红素的存在来评估是否有DGR发生,生理性抑病理性.晚近应用光纤维传感技术设计的微量胆红素检测仪(fideroptic technique for 24-hour bile reflux monitoring)(Bilitec,2000)问世.胆红素的特征吸收光谱峰值在450nm.应用此技术,不仅可以定性DGR,同时也可定量胆汁反流的多少,通过多项参数的分析,对评估胆汁反流有重要意义,同时也可监测胃食管胆汁反流的情况,常用于Barrett食管,酸性反流药物治疗无效的食管炎,胃切除后残胃炎的评价等.检查时需空腹6h以上,从鼻腔插管,将传感器置于下食管括约肌下5cm处,进标准餐(限制酒精,饮料和酸性食物以及色素等)固定导管,佩带式记录仪进行24h可移动式监测、结果经微机软件处理分析包括24h胆汁反流总次数,反流超过5min的次数,最长反流时间以及反流总时间的百分比等.该技术所检测的是胆汁反流,因此受MMC时相的影响.在某些肝病如先天体质性黄疸(Gilbert病和Dubin Johnson综合征)时则不适用.另外,在酸性环境中,由于胆红素转化为二聚体,光吸收峰值由453nm变为400nm,其检测值将降低.

1、胃镜和组织学检查 胃镜下可直接观察到胆汁反流,胃黏膜被染成黄色,并可见胃黏膜充血水肿呈颗粒状,血管改变较明显,组织脆弱或有糜烂、坏死及出血灶.组织学检查:除有明显的炎细胞浸润外,尚可见到小片状糜烂、坏死、肠化生、不典型增生等改变.内镜可了解反流的程度、胃炎的严重性,但内镜下不能定量,且内镜检查本身可引起反流的发生,因此有较高的假阳性率出现.

2、放射学检查 早期诊断DGR是采用插管法,将导管插入十二指肠,注入硫酸钡溶液,在X线透视下观察钡剂反流入胃的情况,由于插管导致的患者不适感和对幽门生理功能的影响,且在判断常常时有主观色彩,因此假阳性率较高.现今此法基本被废除.

3、胃肠压力测定 用压力传感器或灌注式导管测定胃窦、幽门及十二指肠壶腹部的压力.DGR患者大多数有胃窦、幽门压力降低、十二指肠壶腹部压力上升.

4、胃内碱灌注激惹试验 当胃内灌注碱性溶液(0.1N NaOH 20ml/次)后出现上腹痛、伴有或不伴有恶心者均列为灌注阳性.此试验敏感,简单易行并具有特异性.

5、核素检查 采用通过肝由胆汁排泄的核素闪烁图,非侵入地测定反流,无机械刺激且在近似生理条件下进行,能较精确的测定有无反流及反流量.目前国内外学者一致认为99mTcEHIDA放射性核素扫描技术是DGR定量的“金指标”,优于胃镜检查及空腹胆酸测定.本方法敏感性较高,当胃内放射性与静脉注入总量比率1%时即呈阳性,且重复性好(75%),已成为十分有价值的研究工具和临床诊断手段.

但放射性核素检查也有一定缺陷,因胃的解剖位置难以准确定位而降低了此技术的准确性,以致影响DGR的定量结果.胃的核素集中区常常难以代表胃的真实轮廓,特别是胃窦部更难以描绘,肝、十二指肠-肠襻的覆盖也将影响其准确性,虽然可以限定范围,但这些区域的活性常不恒定.患者卧位或立位时身体活动加大核素集中区判定的难度.以上诸因素,可造成诊断偏差.

6、超声检查 King PM等(1984)首先采用实时超声法检测DGR,随后Hausken T等(1991)用彩色多普勒超声技术观察胃内容物的流动和反流,此法代表DGR评估技术的飞跃,非侵入性,可重复性好,并能量化DGR.具体步骤如下:禁食1夜取坐位,在2min内摄入1份液体试验餐(400ml肉汤或牛奶),将探头置于幽门平面水平,观察胃窦,幽门及十二指肠近端.根据彩色信号(液体流向远端呈蓝色,反流为红色)判断是否反流,其DGR的严重程度可根据其频率和强度进行评估.该技术不足之处是目前只能用液体试餐测定DGR,同时由于肠胀气或腹壁脂肪层厚等因素影响,常常带来一些技术的困难.

二、鉴别

1、淋巴细胞性胃炎 是新近确认的一种胃炎,以T淋巴细胞密集浸润于胃黏膜的表面上皮及小凹上皮为特点,并以胃体黏膜最为显著.淋巴细胞性胃炎可并发于痘疹样胃炎、HP感染胃炎、乳糜泻、胃黏膜皱襞巨肥症、淋巴细胞结肠炎、胶原性结肠炎等病,其中以痘疹样胃炎最常见.本病发病原因不清楚,可能是胃黏膜对并发疾病黏膜组织的一种免疫反应.本病也可独立发病.

2、嗜酸性胃炎 是以胃壁任何一层或各层都有显著的嗜酸性细胞浸润为特点的慢性胃炎.本病好发于有过敏性状态或外周性嗜酸细胞增多症患者,也可能是嗜酸性胃肠炎的一部分.病变最易侵犯胃窦部黏膜,儿童患者胃窦部受累几乎达100%.黏膜浸润可引起糜烂,黏膜活组织检查时可见嗜酸细胞侵入上皮细胞层内,并可见上皮细胞坏死、再生,活化的嗜酸细胞脱颗粒,提示组织损伤系由嗜酸细胞释放毒性物质所致.嗜酸性胃炎也可侵入胃窦肌层,引起胃窦局部僵硬、狭窄及排空障碍.