消化道出血症状

消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度,与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系.急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色.如出血速度快而出血量又多.呕血的颜色是鲜红色.黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变的出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色.右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色.在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪.

上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭.失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧.进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织,使有效血容量锐减,严重地影响心、脑、肾的血液供应,终于形成不可逆转的休克,导致死亡.在出血周围循环衰竭发展过程中,临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复.静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷.病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎靡、烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊.老年人器官储备功能低下,加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病,虽出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危险因素.

一、一般状况

失血量的估计对进一步处理极为重要.一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但隐血试验就可以为阳性,50～100ml以上出现黑粪.以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确.因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外.因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断.

失血量少,在400ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在1h内即得改善,故可无自觉症状.当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表示急性失血在400ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达2000ml以上.

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标.急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快.小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血.一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态.所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100～120次以上,失血估计为800～1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上.

有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大.如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血.

三、血压

血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标.

当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小.尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变.急性失血800～1600ml时(占总血量的20%～40%),收缩压可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg),脉压小.急性失血1600ml以上时(占总血量的40%),收缩压可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg),更严重的出血,血压可降至零.

有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂).若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血.

四、血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度.但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化.一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3～4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度.如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上.大出血后2～5h,白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L.然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加.

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1～2天达高峰,3～4天内降至正常.如再次出血,尿素氮可再次增高.尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收.而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高.如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在1000ml以上.

六、判断是否继续出血

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续.因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续1～3天,大便隐血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续4～5天,大便隐血达2周.有下列表现,应认为有继续出血.

1.反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便.

2.胃管抽出物有较多新鲜血.

3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降.

4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高.