矢状窦旁脑膜瘤治疗

(一)治疗

矢状窦旁脑膜瘤的生长情况比较复杂,因此术前准备需要更加充分.术前行脑血管造影,了解肿瘤的供血情况及上矢状窦、回流静脉的通畅与否对手术有一定的指导作用.有些患者需同时行肿瘤主要供血动脉栓塞术,再手术切除肿瘤,以减少术中出血.另外,术前需详细了解肿瘤所在部位的解剖关系,了解肿瘤与上矢状窦,大脑镰和颅骨的关系.

一侧生长的矢状窦旁脑膜瘤可采用一侧开颅,切口及骨窗内缘均抵达中线,如肿瘤向对侧生长,切口设计则可过中线.为避免锯开骨瓣或掀起骨瓣时矢状窦及周围血管撕裂引起大出血,尤其是肿瘤侵透硬脑膜和侵蚀颅骨并与之粘连紧密时,可在矢状窦一侧多钻数孔,用咬骨钳咬开骨槽的办法代替线锯锯开,并轻轻分离与颅骨的粘连,可以减少血管及矢状窦撕裂的机会.翻开并取下游离骨片后,要立即着手处理骨板出血,封以骨蜡.矢状窦旁脑膜瘤血供丰富,术中止血和补充血容量是手术成功的关键因素之一.除了术前可行供血动脉栓塞外,术中还可采取控制性低血压的方法.矢状窦表面出血可用吸收性明胶海绵(明胶海绵)压迫止血,硬脑膜上的出血可以用电凝或压迫的方法,也可开颅后先缝扎脑膜中动脉通向肿瘤的分支.双侧生长的肿瘤可采用以肿瘤较大一侧为主开颅,切口及骨瓣均过中线.

肿瘤与硬脑膜无粘连或粘连比较疏松时,可将硬脑膜剪开翻向中线,如粘连紧密则要沿肿瘤周边剪开硬脑膜.对于体积较小的肿瘤,可仔细分离肿瘤与周围脑组织的粘连,最好在显微镜下严格沿肿瘤包膜和蛛网膜层面分离瘤体,由浅入深,逐一电凝渗入肿瘤供血的血管,并向内向上牵拉瘤体,找到肿瘤基底,予以分离切断,常可将肿瘤较完整地取出.

对于体积较大的肿瘤,尤其是中1/3的矢状窦旁脑膜瘤常可见到中央静脉跨过肿瘤生长,为避免损伤中央沟静脉及邻近的大脑皮质功能区,可沿中央沟静脉两侧切开肿瘤并将之游离后,再分块切除肿瘤.术中应尽量保护中央沟静脉及其他回流静脉,只有在确实完全闭塞时方可切除.

对残存于矢状窦侧壁上的肿瘤组织有效而又简单易行的方法就是电灼,电灼可以破坏残留的肿瘤细胞,防止复发,但要注意电灼时不断用生理盐水冲洗,防止矢状窦内血栓形成.若肿瘤已浸透或包绕矢状窦,前1/3的上矢状窦一般可以结扎并切除,中、后1/3矢状窦则要根据其通畅与否决定如何处理.只有在术前造影证实矢状窦确已闭塞,或术中夹闭矢状窦15min不出现静脉淤血,才可考虑切除矢状窦,否则不能结扎或切除.也可以将受累及的窦壁切除后用大隐静脉或人工血管修补.也有作者认为窦旁脑膜瘤次全切除术后肿瘤复发率较低,尤其在老年患者中,肿瘤生长缓慢,即使复发后,肿瘤会将矢状窦慢慢闭塞,建立起有效的侧支循环,再行二次手术全切肿瘤的危险性要比第一次手术小得多.

肿瘤受累及的硬脑膜切除后需做修补,颅骨缺损可根据情况行一期或延期手术修补.

(二)预后

矢状窦旁脑膜瘤手术效果较好.手术死亡率在4.4%～14.5%之间,术中大出血和术后严重的脑水肿是死亡的主要原因.只要术中避免大出血,保护重要脑皮质功能区及附近皮质静脉,就能降低手术死亡率和致残率.肿瘤全切后复发者很少,但累及上矢状窦又未能全切肿瘤的患者仍可能复发,复发率随时间延长而升高,术后辅以放疗可以减少肿瘤复发的机会.近年来,采用显微外科技术,有效地防止了上矢状窦、中央沟静脉及其他重要脑结构的损伤,减少了手术死亡率和致残率,提高了肿瘤全切率.