急性化脓性脑膜炎治疗

(一)治疗

化脓性脑膜炎是内科急症.治疗首先应在维持血压、纠正休克基础上,根据年龄、季节特点,有针对性地选择易透过血-脑脊液屏障的有效抗生素,然后根据细菌培养和药敏实验结果调整抗菌药物.

过去几十年青霉素对常见的3种化脓性脑膜炎致病菌普遍具有敏感性,但近年来这些细菌对青霉素的敏感性降低,特别是流感杆菌,能产生对氨苄西林(氨苄青霉素)和青霉素耐药的β-内酰胺酶.许多文献报道分离出的肺炎球菌和脑膜炎双球菌菌株对青霉素也存在相对或高度耐药.幸运的是三代头孢对这些致病菌所致的化脓性脑膜炎均有明显效果.然而某些高度耐药菌株头孢菌素治疗亦无效,需应用万古霉素.

在儿童与成人,三代头孢是治疗3种常见的化脓性脑膜炎的首选药物.其中头孢曲松(头孢三嗪)、头孢噻肟和头孢呋辛(头孢呋肟)效果较好.对怀疑有利斯特菌脑膜炎的患者,加用氨苄青霉素,对青霉素严重过敏和先前已用过头孢菌素者,选择氯霉素较为合适.

对于新生儿,其致病菌可能为无乳链球菌、大肠埃希杆菌和单核细胞增多性利斯特菌,首选氨苄西林(氨苄青霉素)加头孢曲松(头孢三嗪)或头孢噻肟,也可选用氨苄西林(氨苄青霉素)加氨基糖甙类抗生素,但要警惕听力或前庭功能受到损害.

对于那些免疫功能受损、神经外科手术后、脑室引流或严重颅脑外伤引发的脑膜炎病例,由于葡萄球菌或革兰阴性杆菌,特别是铜绿假单胞菌,致病的可能性很大,应使用头孢他啶(头孢他定)和万古霉素.

上述药物一般均采用静脉给药途径,以期有较高的血药浓度和脑脊液药物浓度.使用抗生素药物的时间一般为10～14天.无并发症者早期给予适当治疗,可在1至数天内清除脑脊液中的病原菌,有并发症者相应延长.

在应用抗生素的同时,对于儿童患者应加用地塞米松0.6mg/(kg.d),静脉滴注,连用3～5天,可以减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的发生率.

对于暴发性感染的成人患者,如伴有颅内高压、严重菌血症及急性肾上腺功能不全,也应使用皮质类固醇激素.地塞米松10～20mg,/d,静脉滴注,连用3～5天.

对于发病初期,有颅内压增高伴严重脑肿胀者,应用20%甘露醇静脉快速滴注及速尿静脉推注.

出现痫性发作者应给予抗惊厥药物.

儿童应注意避免低钠血症和水中毒,此乃导致脑水肿的诱因.

(二)预后

未经治疗的化脓性脑膜炎通常是致命的.早期高效广谱抗生素的应用使其预后大为改观.新生儿化脑的病死率从20世纪70年代的50%降至10%以下,但重症患者或诊治过晚者,其病死率及致残率仍高.