腔隙性脑梗死治疗

(一)治疗目前尚无有效的治疗方法.与脑梗死相似,在综合治疗及个体化治疗的基础上,强调加强病因治疗,预防再次发病.

①有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性,是预防本病的关键.

②没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处,阿司匹林效果也不确定,但由于这些治疗发生严重并发症风险较低,故也经常应用.

③其他可适当应用扩血管药物如尼可占替诺(脉栓通)等增加脑组织血液供应,促进神经功能恢复;应用钙离子拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率.

④活血化淤类中药对神经功能恢复可有所裨益.

⑤控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素.

病因治疗有了腔隙性脑梗死说明脑小血管不健全,重点在于预防再发脑梗死,积极控制高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等.尤其高血压是本病的直接原因,虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变,但使血压逐渐降到正常水平,对本病的预防有重要意义,因持续的高血压将加重血管病变,促进动脉硬化和血管闭塞.

对于血压的调控:

①降压应缓慢进行:由于高血压病老年患者多见,脑血管自动调节功能差,对于血压的急骤变化难以适应,需缓慢使其血压降至合理水平.一般第一个24h使平均血压降低约10%～20%为宜.急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果.

②降压要个体化:一般可将患者血压逐渐调控至患者平时的基础水平或临界高血压水平.由于每个高血压病患者的基础血压水平不同,他们的合并症亦有不同,需依据具体情况选用药物和控制降压程度.应注意参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物.

③维持降压效果的平稳:尽量避免血压波动,最好使血压在24h内维持稳定,对于缓解脑梗死症状及防止脑梗死复发均有意义.目前抗高血压治疗已逐渐淘汰短效药物而以长效药物取而代之.

④注意靶器官的保护:在降压治疗中,靶器官的保护性治疗尤其重要,重点是心、脑、肾等器官.它们的功能好坏直接影响患者的预后.

颈内动脉狭窄:颈内动脉狭窄是腔隙性脑梗死的主要发病原因之一,可能是血栓、斑块脱落造成的.对于颈内动脉狭窄可用介入治疗,目前采用颈内动脉扩张加支架的疗法,以其创伤小、疗效好而逐步替代传统疗法.关于颈内动脉狭窄的支架放置的适应证比较广,有时完全依术者的习惯而定.禁忌证:脉管炎的急性期.其治疗方法是:首先用气囊导管将狭窄段的血管进行扩张,然后将支架支撑于狭窄段.患者在清醒的情况下进行治疗,使狭窄血管通畅.

其他病因治疗:

①有糖尿病患者应控制血糖水平,注意保护重要脏器.

②冠心病患者应及时治疗,改善心脏血液供应.

③颈椎病患者可根据病情选择牵引、手术等.

血管扩张药 血管扩张药能改善局部缺血,防止梗死的发展,应注意血压.常用药物有:吸入体积分数为5%的二氧化碳和氧的混合气体;烟酸200～300mg或盐酸罂粟碱30～90mg加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中静脉滴注,1次/d,约1周为1疗程.其他尚有曲克芦丁(维脑路通)、已酮可可碱、倍他司汀(培他定)等.

钙通道阻滞药 能减轻钙超载状态,防止细胞死亡,减轻脑血管平滑肌的痉挛,改善脑微循环,增加脑血流供应.常用的药物有:尼莫地平,20～40mg, 3次/d;尼莫地平(尼莫通),30mg,3次/d;桂利嗪(脑益嗪),25mg,3次/d.可选用静脉点滴.但是应注意血压变化.低血压、颅内压增高者慎用.

脑代谢赋活剂 广泛应用于急性脑血管病患者.常用的有:胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A、细胞色素C(细胞色素丙)、吡拉西坦(脑复康)等.

抗血小板聚集剂 如有血液黏度增加或血小板聚集性增加,可给予适当处理.如抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林50～75mg,1次/d;噻氯匹定(噻氯吡啶),0.25g,1次/d.其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等.

抗凝治疗 可选用肝素钙,皮下注射.抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用,应用时应排除脑出血,并注意对患者血凝状态进行监测.但是有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用,有产生出血性并发症的危险,因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变.Giroud等为了阐明能影响治疗方案的缺血性脑血管病的血液凝固方面的情况,做了皮质动脉血栓形成和腔隙性脑梗死发病24h内止血参数的前期研究,结果表明:皮质梗死组较腔隙性脑梗死组有显著的纤维蛋白原升高和Willebrand因子升高,说明了两组间的血液凝固方面的不同和腔隙性脑梗死不宜抗凝治疗.

高压氧治疗 高压氧作用下,血氧含量增加,血氧分压增高,血氧的弥散力增强.脑组织氧分压比常压下吸空气时能增高7倍之多.能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态,促进神经细胞功能恢复.对面积小的脑梗死有较好的治疗效果.尤其对梗死组织周边的缺血性半暗带,有常压下氧无法达到的治疗作用,使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能.在排除了出血的可能后可以应用.

血液稀释疗法 血液稀释治疗能迅速增加局部脑血流量,促进缺血区功能恢复,改善血液流变性,降低外周血管阻力,血液稀释可减少血小板聚集,减少纤维蛋白原及激活的凝血因子,同时减少红细胞聚集,减少血栓形成,同时能改善微循环.临床上血液稀释可以分为高容积(用扩容剂)及等容积(放血及补液).过去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)静滴属高容稀释,可增加脑血流量,缺点是可增加颅内压及心输出量,有颅内压增高者及心功能不全者禁用,有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量.可选用等容稀释疗法,即用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(分子量2万～4万)以普通速度每天静滴1000ml及其他液体1000ml,持续7～14天,同时静脉每天放血300ml直到Hct达30%～32%.

对症治疗 由于腔隙性脑梗死的部位不同,症状复杂,对于有些症状,尤其是精神症状应及时治疗,使患者心情舒畅,有利于患者康复.有癫痫发作的患者及时应用镇静药.烦躁患者也可给予合适的镇静药.昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理等.

康复治疗 很重要,宜早期开始,病情稳定后,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸、按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量.康复训练时,不仅要进行肢体等功能的正规训练,而且也要进行日常生活训练,如进食、洗脸、梳头、穿衣和刷牙等.

(二)预后本病预后多数良好,病后2～3个月明显恢复,死亡率和致残率较低,但复发率较高.影响预后的主要因素取决于病灶的部位、大小、数量及并发症.

初次发病、梗死灶较小的患者,一般预后较好.而丘脑、枕叶、脑干的腔隙灶、较大或多发的腔隙性脑梗死的部分病例,预后较差.高龄、有长期慢性病病史对预后也有很大影响.

对于不能完全恢复的患者,多为梗死灶较大或多发性腔隙梗死.对无症状腔隙性脑梗死如不积极治疗,脑梗死可能随时发生.多次复发者易出现痴呆及假性延髓性麻痹.脑干部位单发或多发性腔隙性脑梗死可导致死亡.