周围神经损伤治疗

一般处理原则:

①用修复的方法治疗神经断裂.

②用减压的方法解除骨折端压迫.

③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄.

④用锻炼的方法恢复肢体功能.

一、非手术疗法

对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤.瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护.非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用.

解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察1～3月后,如神经未恢复再考虑手术探查.

防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置.如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等.

保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指.应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次.

理疗、按摩及适当电刺激 保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化.

锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能.

二、手术治疗

神经损伤后,原则上越早修复越好.锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3～4周行二期修复.锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复.二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜.但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗.

神经松解术 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术.如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术.即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连.术毕将神经放置在健康组织内,加以保护.

神经吻合术

显露神经 从神经正常部位游离至断裂部位,注意勿损伤神经分枝.

切除神经病变部位 先切除近侧段假性神经瘤,直至切面露出正常的神经束,再切除远侧的瘢痕组织,亦切至正常组织,但又不可切除过多,否则因缺损过大,不易缝合.切除前要做好充分估计,做到胸中有数.如长度不够,宁可暂时缝合不够健康的组织,或缝合假性神经瘤,固定关节于屈曲位.4～6周后去除石膏固定,逐渐练习伸直关节,使神经延长,三月后再次手术即可切除不健康的神经组织.

克服神经缺损 切除神经病变部位后,可因缺损而致缝合困难.克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节,或改变神经位置,如将尺神经由肘后移至肘前,使神经两个断端接近.缝合处必须没有张力.如断端间缺损较大,对端吻合有张力时,应作神经移植术,在断肢再植或骨折不连接时,如神经缺损较大,可考虑缩短骨干,以争取神经对端吻合.

缝合材料和方法 缝合材料可用人发或7～8“0”尼龙线.缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法.前者只缝合神经外膜,如能准确吻合,多可取得良好效果,后者是在显微镜下分离出两断端的神经束,缝合相对应的神经束的束膜,此法可提高神经束两端对合的准确性.但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维),目前尚无迅速可靠的方法.因此,束膜缝合也存在错对的可能性,且束间游离广泛可损伤束间神经交通支.在良好的修复条件下,两种吻合方法效果并无明显差别,一般情况宜行外膜缝合,因其简便易行,无需特殊设备和技能.在神经远侧端有自然分束的部位,宜采用束膜缝合法,对部分神经伤,在分出正常与损伤的神经束后,用束膜缝合法修复损伤的神经束.

晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤),也有修复价值.我们总结169例晚期神经伤,效果优良占62.1%,获得有用的感觉恢复占23.1%,总有效率达85.2%.

神经转移术和移植术

因神经缺损过多,采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损,对端吻合有明显张力时,应做神经转移术或移植术,但神经移植的效果总不如对端吻合满意.

神经转移术 在手外伤,可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经.在上肢,可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支.在臂丛根性损伤时,可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等.

神经移植术 首选自体神经移植.常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等.

数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经.在上臂损伤时,如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损,不能作对端吻合,可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经.

①单股神经游离移植法 用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿,如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经,可采用神经外膜缝合法,将移植的神经与需修复神经作外膜吻合.移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离,使神经修复后缝合处无张力.

②电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细,则须将数股合并以修复缺损的神经.先将移植的神经切成多段,缝合神经外膜,形成一较大神经,再与待修复的神经缝合,此法因神经束对合不够准确,效果不肯定.

③神经束间游离移植法 在手术显微镜下操作.操作技术与神经束膜缝合术相同,即先将神经两断端的外膜切除1厘米,分离出相应的神经束,切除神经束断端的瘢痕至正常部分,然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合.

环形切除断端神经外膜1厘米,分离出各神经束,切除神经束端瘢痕.

将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合.

神经束间缝合完毕.

④神经带蒂移植法 较细的神经移植后,一般不致发生坏死.取用粗大的神经作移植时,往往由于神经的游离段缺血,发生神经中心性坏死,导致束间瘢痕化,影响移植效果.带蒂法移植可避免上述情况发生.如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合,再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管,6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段.

尺神经和正中神经损伤 .

切除神经瘤将两近端吻合,于近侧切断尺神经干,保留营养血管 .

周后切断游离尺神经近侧,带蒂移植与正中神经远端吻合.

⑤带血管蒂神经游离移植法 多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植,将小隐静脉与受区一知名动脉吻合.以使移植段神经获得血液供应.

肌肉转移术

在神经伤不能修复时,施行肌肉转移术重建功能.如桡神经伤不能修复时,可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时,可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌;正中神经鱼际肌支不能修复时,可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌;肌皮神经不能修复时,可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等.

术后处理

用石膏固定关节后屈曲位,使吻合的神经不受任何张力.一般术后4-6周去除石膏,逐渐伸直关节,练习关节活动,按摩有关肌肉,促进功能恢复.但伸直关节不能操之过急,以免将吻合处拉断.还应注意保护患肢,防止外伤、烫伤和冻伤.

屈曲膝关节吻合坐骨神经

术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位.