急进性肾小球肾炎病因

(一)发病原因

本病有多种病因,一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎,如继发于过敏性紫癜,系统性红斑狼疮等,偶有继发于某些原发性肾小球疾病,如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者,病因不明者则称为原发性急进性肾炎,这类疾病是此处描述的重点,原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史,其中少数呈典型链球菌感染,其他一些病人呈病毒性呼吸道感染,本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据,但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升,故本病与病毒感染的关系,尚待进一步观察,此外,少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史),在应用利福平治疗过程中发生本病,个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在,其多种病因分类如下:

1.原发性肾小球疾病

2.特发性新月体肾小球肾炎(本病)

(1)第Ⅰ型:抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血).

(2)第Ⅱ型:免疫复合物型.

(3)第Ⅲ型:微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎).

3.膜增殖性肾炎

(1)膜性肾病.

(2)IgA肾病.

(3)继发性肾小球疾病.

4.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征)

5.感染后肾炎

(1)链球菌感染后肾炎.

(2)心内膜炎后肾炎.

(3)败血症及其他感染后肾炎.

6.继发于其他系统疾病

(1)紫癜性肾炎.

(2)狼疮性肾炎.

(3)多发性大动脉炎.

(4)Wegener肉芽肿.

(5)硬皮病.

(6)冷球蛋白血症.

(7)其他:某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因,其中以各种烃化物的污染与本病发生关系密切,应用青霉胺-D后可发生本病,可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关,降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告,免疫遗传易感性与本病可能有关,HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2,MT3及BfF频率增高.

(二)发病机制

急进性肾炎根据免疫病理可分为3型,其发病机制各不相同.

1.抗肾小球基底膜(GBM)抗体的沉积(Ⅰ型)

约30%以上的RPGN患者GBM有线性免疫球蛋白沉积,主要成分为IgG,偶为IgA,常伴C3,有人观察到C3可呈颗粒状沉积,并伴电镜下电子致密物沉积,循环抗GBM抗体阳性.

动物实验研究证明,注射抗GBM成分的抗体,可引起实验动物肾小球(GBM)上IgG呈线条状沉积,并导致严重的病理过程,快速发生RPGN,本病的抗原是GBM成分,GBM抗原与肾小球基底膜(TBM)和肺基底膜抗原有交叉性,抗GBM抗体同样可引起肾间质损伤和肺出血(Goodpasture综合征).

2.肾小球免疫复合物的沉积(Ⅱ型)

本病患者约30%血清免疫复合物可呈阳性,免疫检查可见肾小球毛细血管襻和系膜区颗粒样免疫球蛋白沉积,其主要成分为IgG,IgM,偶有IgA和C3,本型与抗原(感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫物和(或)原位免疫复合物有关.

3.中性粒细胞和中性粒细胞胞质自家抗体(Ⅲ型)

本型患者的肾小球毛细血襻缺乏免疫沉积,但有明显的局灶节段性坏死和多形核白细胞渗出,血管炎相关性肾炎患者,血清检查常见抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性,ANCA可以识别中性粒细胞膜表面(蛋白酶3),使中性粒细胞激活,后者可释放溶酶体酶,弹性酶和活性氧自由基使GBM降解;ANCA可导致中性粒细胞酶活性增加,介导细胞免疫反应,故ANCA的改变与病情活动密切相关.

4.细胞免疫介导的机制

约1/3的RPGN患者缺乏肾小球免疫复合物的沉积,此类RPGN患者肾小球及肾间质有大量单核巨噬细胞和T淋巴细胞浸润,T细胞与巨噬细胞浸润常呈一致性,主要是CD4 ,CD8 及IL-2受体 细胞,实验证明肾小球细胞浸润的程度与蛋白尿的多少相一致,在耗竭巨噬细胞或CD8 T细胞后,可使蛋白尿减轻,并预防肾组织损害的发生,发展,此外患者外周血淋巴细胞对GBM呈迟发性过敏反应,也提示细胞免疫介导机制的存在.

综上所述,本病是一组由多种病因和不同发病机制引起的包括多种疾病的综合征,新月体形成的基本机制与肾小球基底膜穿破有关,抗GBM抗体和免疫复合物介导的免疫反应及多形核白细胞和巨噬细胞浸润,造成GBM损伤,血中蛋白成分(纤维蛋白原和纤维蛋白等)及血管中的单核巨噬细胞大量逸出至肾囊,后者为组成新月体的细胞成分之一,且对纤维蛋白沉积起着关键作用,新月体细胞于1～2天开始表达胶基因,同时间质的成纤维细胞通过断裂的肾囊进入,分泌胶原蛋白形成纤维化.