急进性肾小球肾炎治疗

(一)治疗

本病起病急,病程进展快、恶化迅速,病死率极高.原则为尽早诊断,充分治疗,和进行针对性的联合治疗.要区别对待急性和慢性肾小球损伤.大量新月体形成和纤维素样坏死,提示病变处于活动期,应予积极治疗,纤维性新月体和肾间质纤维化,提示病变进入慢性期,应注意保护肾功能;伴有全身症状的应选用环磷酰胺和甲泼尼龙(甲基强的松龙)尽快控制症状.

1.急性期治疗

急性期治疗关键在于尽早诊断并及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施,能有效控制疾病进展,降低病死率.据报告,急进性肾炎339例应用免疫炎症强化抑制剂治疗前73%死亡或肾脏死亡(依赖透析而存活).而治疗后5年存活率(不依赖透析)达60%～80%,其中一组42例中32例(76%)治疗后有改善,因此提示现代治疗措施有效.具体治疗方法如下:

(1)冲击疗法:

①皮质激素与免疫抑制药:在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙冲击治疗,即甲泼尼龙1g或(15～30mg/kg)溶于5%葡萄糖液150～250ml中,在1～2h内静脉滴注,1次/d,3次为一疗程,间隔3～4天再重复1～2个疗程,治疗期间及治疗后以泼尼松(强的松)1～2mg/(kg·d)隔天顿服维持治疗.此疗法应用于血肌酐低于707??mol/L(8mg/dl)时,否则过晚会影响疗效.甲泼尼龙冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显,尤其对Ⅱ型及Ⅲ型疗效更好,其中70%病人可以脱离透析,维持正常肾功能两年以上,但对Ⅰ型疗效不明显.联合使用环磷酰胺(CTX)大剂量冲击疗法可使疗效增强,肾功能好转,尿蛋白减少和细胞新月体数量减少.环磷酰胺(CTX)用量0.5～1g/m2体表面积,每月1次,共6～12次.甲泼尼龙500～1000mg/d,共3天,其后口服泼尼松(强的松)60～100mg/d,3个月后渐减为30mg/d,再逐渐撤下.

②血浆置换疗法:本疗法是通过放出病人大量抗凝全血后,用离心分离或大孔径纤维膜超滤,分离出其中的血浆与血球,并将血浆去除,每次2～4L,每天或隔天一次,然后补充等量健康新鲜血浆或其他代用品.本法可去除循环中的抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质,增强网状内皮系统吞噬功能,改善机体内环境稳定性,有利于病情恢复.血浆置换疗法Ⅰ型疗效较好,特别是Ⅰ型疾病早期,在未发展到少尿性肾功能衰竭,血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开始治疗,可使循环中抗体于1～2周内消失,大部分病情可获好转.应用此疗法时,须同时应用类固醇激素及细胞毒药物,以防止病情复发.常用药为泼尼松(强的松)60mg/d,环磷酰3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d).50岁以上患者免疫抑制药应减少剂量.

③四联疗法:糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用.具体方法:A.肝素加入5%葡萄糖液250～500ml中滴入,以凝血酶原时间延长1倍为调节药量指标,全天总量5000～20000U,5～10天后改口服抗凝药如华法林等.B.抗血小板聚集药物如双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林、磺吡酮(苯磺唑酮).C. 环磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤,环磷酰胺(CTX)可用冲击治疗或硫唑嘌呤2mg/(kg·d).D.泼尼松(强的松)60mg,1次/d,或用甲泼尼龙冲击治疗.有报告称上述疗法对利尿及保护肾功能及改善预后效果良好.由于在本病的发病过程中,裂解的纤维蛋白原转换为纤维蛋白多肽,作为单核细胞的化学趋化物在新月体形成过程中起着重要作用,因此四联疗法又称鸡尾酒疗法的应用具有一定的理论基础.

④肾移植:移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)应注意的问题.Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%.因此,应在病情稳定后半年再进行肾移植.Ⅰ型病儿应监测血抗GBM抗体滴度,降至正常后再继续前述药物数月,可使复发率减低至10%以下.同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平决定停药及移植时机.

2.复发与加重的治疗

本病中Ⅰ型和Ⅲ型常有临床缓解后病情再次复发者,这种情况可在数月或数年内发生.复发后重复上述治疗仍能再次缓解.治疗过程中病情加重常与感染有关,应积极祛除感染灶并控制感染.

3.慢性期治疗

本病活动期病变可以控制,但不能阻止其病变向慢性化(肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化)发展.对于本病慢性期的判断,不能仅靠病程长短,也不取决于临床是否出现少尿及肾衰,因为有的病人在数周内就发展至终末期肾衰,临床表现与病理改变也不一致.因此,是否进入病程慢性期,取决于病理改变中慢性变化是否占优势.慢性期治疗的具体方法是:

(1)停止对免疫性炎症的抑制治疗:慢性期病人长期大量应用免疫抑制药物副作用严重,此时一般应注意降低肾小球滤过压、尽可能保护残余肾功能.但Ⅲ型病人在已发生部分慢性病变时,继续使用强化治疗仍可能取得一定疗效.

(2)血液透析:应尽早实施血液透析治疗,急性期血肌酐>530μmol/L(≥6mg/dl)时与免疫抑制治疗同时进行,血液透析不仅为免疫抑制治疗“保驾” 还能为诊断及治疗创造条件.如病情进入慢性期,肾功能已无法恢复,则必须长期依赖血液透析治疗.

(3)肾移植:慢性期须长期依赖血液透析治疗的病人应考虑进行肾移植.

肾移植应在病情稳定半年后进行.本病肾移植后易复发,尤其是Ⅰ型复发率达10%～30%.Ⅰ型患者应监测血抗GBM抗体滴度,待其降至正常后再继续用药数月,复发率可降至10%以下.对于Ⅲ型应监测ANCA水平以决定停药及移植时机.

(二)预后

本病预后不良.影响预后的因素有:

①病理变化情况,严重而广泛的肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化及小动脉硬化者预后差.

②疾病类型:抗GBM型(Ⅰ型)预后较Ⅱ、Ⅲ型均差,后二者部分对治疗反应较好,肾功能可稳定在一定程度.

③其他:组织相容抗原HLADR2和B7同时出现的抗GBM肾炎(Ⅰ型)病情严重.免疫病理染色肾小管IgG着染者预后不佳.临床上呈缓慢起病的肾病综合征患者,预后不良.