隐性脊柱裂治疗

(一)治疗

对于脊柱裂引起的脊髓栓系综合征者,均适合于手术,而且提倡尽早地予以手术治疗.只有手术解除脊髓栓系的因素,才能取得治愈、好转的机会.以往不少人将脊柱裂合并尿失禁或大小便失禁以及兼有下肢瘫痪者,视为手术禁忌证,亦即认为此类严重病例为不治之症.然而近20余年来积累了大量病例的临床处理经验,主张采取积极的手术态度,即使已有大小便失禁或下肢瘫痪者,也应争取手术.因此,对一些重症病例也不宜轻易放弃治疗.

1.手术治疗 儿童多用基础麻醉加局麻,个别采用气管插管全麻；成人用强化麻醉加局麻,或采用硬脊膜外麻醉.均在俯卧位下手术.无论病变在颈段、胸段或腰骶段,都使用棘上直切口,以利于向脊柱裂病变节段之上与下方扩大椎板切口.

以腰骶部隐性脊柱裂合并脊髓栓系为例,棘上直切口自腰4至骶椎中部,按通常之椎板切开手术方法,分开椎旁肌肉,显露出缺裂之椎板.再按具体病理情况进行处理.

2.手术操作步骤 可先从正常部位的中线切开,然后进入畸形部位.手术操作一般按以下步骤进行,即:

(1)扩大椎板减压,向上多切除1～2个椎板,向下至显露出终丝.将局部存在的一切造成对硬脊膜囊、脊髓、马尾神经牵拉、压迫的异常骨性、软骨及软组织予以切除.切除增厚的黄韧带,将外终丝切断,但需判明终丝两侧之骶神经,切勿损伤这些神经.如果脊髓栓系为来自硬脊膜外、硬脊膜囊与脊髓的压迫因素原因已经解除,手术即可终止,无需再切开硬脊膜探查.

(2)如见瘢痕组织、脂肪瘤或椎管内脊膜膨出囊连至脊膜囊内,必须继续切开硬脊膜囊作深部探查,并将瘢痕切除,分离粘连,摘除囊肿,使脊髓及神经根获得松解.如有脂肪瘤包绕脊髓与神经,尤其是脂肪与神经组织交融难分、即使在显微镜下也难以分出正常脊髓境界时,则只能作脂肪瘤的次全切除,避免破坏脊髓的血液循环或直接伤及脊髓与神经.若发现存在先天性皮样囊肿或肿瘤,应尽可能地将其予以切除.

(3)缝合硬脊膜、椎板缺损区不需植骨和作椎板固定术.其外可敷盖吸收性明胶海绵(明胶海绵),仔细止血后,按层缝合伤口.可在硬脊膜外留置引流管,24～48h后拔除.通常中、重症病人经手术治疗后,约半数病人可达到显效.

手术后采取俯卧或侧卧位姿势一周,有明显尿失禁者,宜进行导尿术,保持手术部位的清洁、卫生；对幼儿应严防大小便的污染,酌用抗生素预防感染.伤口拆线后可增加康复治疗项目,如理疗、针灸、按摩及肢体功能锻炼等,并应用神经营养药物,以促进神经功能的早日恢复.

(二)预后

手术解除脊髓栓系的因素,可以得到治愈、好转.合并尿失禁或大小便失禁以及兼有下肢瘫痪者,其中一部分病例手术后可得到康复或有所好转.现代显微手术方法的广泛应用,更增加了手术的疗效.