创伤性膈疝病因

(一)发病原因

引起膈肌破裂的原因是多种多样的,通常分为直接损伤和间接损伤两大类.

1.直接穿透性损伤 锐器,枪弹等直接穿透膈肌,在胸腹腔压力差的作用下,腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔.

(1)锐器刺伤:平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌.

(2)枪弹伤:战时多见于弹丸,弹片伤等膈肌穿透性损伤.

(3)医源性膈肌损伤:多系操作不当所致,包括:

①手术操作失误引起损伤,如行低位胸腔闭式引流手术,术者经验不足,可经肋间切口直接切伤膈肌,

②经膈肌手术,术中膈肌缝合修补不严密,线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生,

③胸腔引流治疗并发膈肌损伤,如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上,长时间压迫或引流管刺激,腐蚀引起膈肌糜烂等.

(4)其他伤:牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌.

2.间接损伤 胸部和腹部严重的闭合性损伤,可引起胸,腹腔之间的压力差瞬间剧变,致使膈肌裂伤而发生膈疝.

(1)压迫:建筑物倒塌,胸,腹部受到压迫,或其他挤压伤及爆震伤,致使胸,腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化,导致膈肌破裂.

(2)减速伤:交通事故时飞机,汽车骤然减速,胸腹受冲击,冲撞.

(3)其他:瞬间用力过猛,如用力挑重担,装卸重物,过度举重等,亦可引起胸,腹腔内压力差急剧变化,导致膈肌“自发性”破裂.

(二)发病机制

直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤,膈肌裂口的大小与致伤的因素有关,锐利刀刺伤,子弹穿通伤,煤石,铁屑损伤可发生于平时或战时,裂口大小与致伤物相一致,有学者统计,84%的裂口长度在2cm之内,枪弹伤所致的膈肌破裂,左右两侧大致相近,刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见,与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关.

间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切,多数裂口超过10cm,膈肌破裂可以任何形状发生于膈肌的任一部位,但以膈肌顶部的中心腱为中心呈放射状裂伤者为多,或位于腱部与肌部交界处(图1),右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲,左侧直接暴露于腹腔,故膈肌破裂多发生于左侧,因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见.

Magee认为闭合性损伤所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的,而Childress则认为膈肌破裂是由于暴力传导至膈肌的结果,正常情况下,成人仰卧位平静呼吸时,胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa),吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa),腹腔压力为2～10cmH2O(0.2～0.98kPa),胸腔与腹腔间压力差波动于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之间,当打喷嚏,咳嗽等使腹内压力突然升高时,声门随即发生反射性关闭,使胸腔内压力增加以对抗腹内压力,以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌,如在紧急状态下,剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部,声门未及时关闭,则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压,进而使胸腹腔压力差急剧增加,造成膈肌紧张并破裂,因此,凡能骤然增加腹部压力的砸伤,挤伤等,可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位,导致中心腱部分破裂,进而使腹腔内脏器疝入胸腔 (图2).

直接穿透性损伤膈肌裂口较小,容易被肝脏,脾,大网膜等脏器堵塞,虽初期无大量腹腔脏器疝入胸腔,但随时都会有大量腹腔脏器疝入出现临床症状的可能,肝脏,脾,大网膜等脏器暂时堵塞,不仅影响确诊而且阻碍膈肌裂口愈合,膈肌破裂口越小,越易漏诊,误诊,甚至因漏诊,误诊和延误治疗,致使疝入的腹部脏器嵌顿,坏死和穿孔,亦有连同心包一起发生破裂,疝入脏器造成心包填塞的报道,在呼吸周期膈肌的舒缩以及胸,腹腔间之压力差的作用下,腹腔脏器可缓慢或骤然疝入胸腔,腹腔内脏器疝入不多时,病人可暂无症状,在受伤3～4天后,当进食,用力咳嗽或排便等使腹压增加时,大量胃肠道进一步疝入胸腔并出现消化道梗阻症状.

胸,腹部闭合性损伤所导致的膈肌裂口较直接穿透伤产生膈肌裂口大,伤后一般即有腹腔脏器疝入胸腔,左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器,以胃或结肠多见,其次为大网膜,小肠;发生绞窄的脏器以横结肠最多,其次为胃,小肠,结肠脾曲,降结肠,脾脏少见;疝入胸腔的胃,横结肠,小肠发生绞窄,坏死和穿孔时,可导致胸腔严重感染,中毒性休克,右侧创伤性膈疝,部分或全部肝脏可疝入胸腔,有时伴随横结肠同时疝入.

膈肌破裂,大量腹腔脏器疝入胸腔后,则导致:

①破裂的膈肌活动度减弱或丧失,通气功能降低；

②患侧腹腔脏器疝入胸腔,负压消失,肺受压迫,萎陷；

③疝入胸腔的腹腔脏器随呼吸上下移动,严重干扰心,肺功能,左,右胸腔压力失去平衡,纵隔向对侧移位,健侧肺部受压,潮气量减少；

④胸腔失去负压,疝入大量腹腔脏器,致使心脏受压并影响心脏充盈和正常心排血量,出现心率加速,血压下降等,严重者可发生心跳骤停；

⑤肺膨胀不全,肺实质内形成动静脉短路,肺血氧合作用降低,使氧分压降低,进一步降低肺动脉血的氧分压,出现低氧血症,导致或加重休克；

⑥肺不张可引起并加重肺部感染,最终出现严重的呼吸循环障碍.