创伤性膈疝检查

急性创伤白细胞正常或升高.

1.X线检查

(1)胸部透视或平片:X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠,最普遍的诊断方法,一些裂口较小并被肝脏,大网膜堵塞或疝入脏器极少者,早期的胸片可能正常或基本正常,但随着病情进展,75%的病人可有异常改变,其常见的异常X线改变有:

①左侧膈肌升高；

②膈肌水平之上出现异常阴影,如胸腔内出现胃肠道阴影,胃泡,肠道气液平面或致密阴影；

③心脏,纵隔影像向健侧移位；

④肺萎陷,盘状肺不张；

⑤患侧胸内出现液平面；

⑥部分病人可有肋骨骨折征象.

由于疝入胸腔的腹腔脏器不同,创伤性膈疝的X线表现比较复杂:

①膈肌裂口大,胃突入胸腔者,有时可表现为假膈肌升高影像,但只要透视检查或阅片时仔细辨明脾脏和结肠脾曲的位置,一般能明确膈肌真正位置及有无膈疝的发生；

②疝入的脏器为横结肠并发生嵌顿和绞窄时,膈下可因结肠的扩张积气而出现类似胃泡的影像,应与胃泡相鉴别,通常结肠扩张积气形成的假胃泡影距膈肌较远,而真正的胃泡影紧靠膈下；

③右侧膈肌破裂肝脏疝入右胸腔,X线征象有3种类型,Ⅰ型:整个肝脏疝入胸腔,肝脏膈面呈一高位平滑弓形影像,与右半膈肌升高相似,极易误诊为膈膨升,Ⅱ型:肝脏部分疝入右胸腔,右膈上方有一凸出的影像,Ⅲ型:除肝脏外尚伴有胃肠部分疝入右胸腔,其X线征象除肝脏阴影外尚有胃,肠道的影像,并有不同程度的肺不张和胸腔积液.

(2)消化道造影:急性期病人,如疑有创伤性膈疝,无禁忌时,可从鼻腔插入胃管,X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状,或经胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)显示胃在胸腔内,即可确定诊断.

如病人病情稳定或在间歇期,可行上消化道钡餐或钡灌肠检查,尤其疝入胸腔之胃,小肠,结肠发生嵌顿者,多能获得准确诊断,

①上消化道钡餐检查可见:食管胃交界与胃十二指肠交界距离缩短或相邻近,胃大弯可在胃小弯之上,正常关系颠倒；

②钡灌肠检查显示:结肠被嵌顿段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面,被嵌顿处呈典型缩窄,呈漏斗或鸟嘴状,结肠完全梗阻时,可见脾以下钡剂阴影突然中断,或由下向上少量钡剂进入膈肌以上被嵌顿的结肠腔内,如梗阻不完全时,可见钡剂不断流进胸内结肠,然后再流入腹腔内结肠.

(3)人工气腹造影:多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝,施行气腹后,嘱患者站立位摄胸片,如有膈肌破裂或创伤性膈疝时,则腹腔内气体可进入胸腔,据Polychronidis报道,大部分病人用这种方法可及时作出诊断,Chistiansen采用人工气腹检查9例病人,7例未发现气体进入胸腔,手术亦证实无膈肌破裂.

(4)CT扫描:Killeen等及Murray等报道,CT扫描检查能确定膈疝的位置及疝入胸腔脏器的性质,作为辅助诊断措施,其敏感性为61%～71%,特异性为87%～100%,Bergin等报道80%的病人可观察到膈肌缺损,60%的病人可显示内脏疝入胸腔,其CT征象有:

①膈肌的连续性中断;

②腹腔内脏疝入胸腔,如疝入胸腔的肠袢及其领式征(collar sign),右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴,而左侧可显示胃,肠道与左胸后壁紧临,仰卧位CT扫描时,可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落,与后胸壁相贴.

2.B超检查 超声图像可显示膈肌的连续性中断,并能探明疝入胸腔的肝脏,脾脏等脏器.

3.胸腔镜检查X线检查未确诊者,可采用胸腔镜检查,Jackson等报道,对左下胸穿透伤病人,采用胸腔镜检查有助于明确有无膈肌破裂和创伤性膈疝的发生,确诊率近100%,并可同时清除积血和血块,进行止血,修补肺裂伤和膈肌破裂,避免了一些不必要的开胸探查,并认为该项检查在24h内进行为宜.

4.放射性金与锝行肝扫描 对诊断右侧创伤性膈疝,肝脏疝入可有帮助.