创伤性膈疝治疗

(一)治疗

1.急性期的治疗原则

由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈,随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险.故一旦诊断明确,无论破裂口大小,均应手术修补.但急性期病人多数伴有其它器官的损伤,膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面.须从整体出发,依据全身病情和轻重缓急,制订出合理、有效的治疗方案.

(1)手术时机的选择:在创伤性膈疝急性期,病情复杂、变化急剧,如有以下情况须急症手术:

①腹腔脏器疝入胸腔较多,尤其是疝内容为胃、小肠及结肠等空腔脏器,由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加,使其容积迅速增大,同侧肺脏受压迫而萎陷,且同时将纵隔推向健侧,健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位,致使回心血量减少,导致发生急性呼吸和循环衰竭,严重者可能发生心跳骤停,甚至来不及抢救而死亡.因此,如有肺被压缩、纵隔移位、严重影响呼吸循环时应急症手术.

②疝入胸腔的脏器有发生绞窄可能,或已发生嵌顿、绞窄,如处理不及时,应急症手术.否则将导致严重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克.

③伴有胃肠道损伤、穿孔的创伤性膈疝.

④合并心脏大血管损伤和肝脾等实质脏器破裂伴休克的创伤性膈疝,应在抗休克的同时急症手术.

2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则

(1)在间歇或慢性期,病情稳定,症状不重者可继续严密观察,应做好充分的术前准备,争取做择期手术.

(2)梗阻或绞窄应尽早手术,充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连,切除无活力的组织器官,恢复胃肠道的连续性,还纳有活力的腹腔脏器.

3.手术路径和手术方式的选择 对已明确为单纯创伤性膈疝者,可按右侧经胸、左侧经腹手术的原则修补之,或选择经胸腔镜探查、手术修补.但创伤性膈疝病人多有合并伤,手术路径和手术方式应视胸、腹部伤情而定,按先重后轻、先处理致命伤后处理非致命伤、术式简单有效的原则,或选择经胸或选择经腹入路,但不主张胸腹联合切口.

(1)经胸入路手术:大量临床资料显示,经胸入路手术具有以下优点:

①手术中膈肌、疝环、疝内容物显露最佳,尤其右侧膈疝,经胸修补显露良好,操作方便；

②可处理并存的左上腹部脏器损伤,如胃损伤或脾破裂；

③可以切开膈肌、扩大疝环,有利于还纳嵌顿的疝内容物；

④如疝内容物中的空腔脏器过度膨胀,还纳困难时,经胸手术利于排出其中的内容物,使得还纳容易；

⑤如疝内容物已发生绞窄、坏死,经胸腔切除,可避免污染扩大到腹腔；

⑥还纳疝内容物时,牵拉还纳易导致疝内容物的损伤,而推挤还纳疝内容物则不易发生损伤.经胸手术则能以推挤方式还纳疝内容物,因而可以减少脏器的损伤；

⑦有利于症状出现较晚的“陈旧性膈疝”疝内容物与周围粘连的分离.因为此时疝入胸腔的腹腔脏器已与肺、心包、大血管和胸膜产生广泛粘连,如选择经腹手术,显露不佳,不能在直视下操作,剥离粘连、完全游离疝内容物有困难;

⑧长期肺不张、血胸,需行肺的纤维板切除以取得肺完全再膨胀,完成此操作,必须经胸手术;

⑨创伤后数月发病者,需广泛游离破口边缘上下面,以期取得膈肌新鲜创缘、无张力的对合修补膈肌.膈肌萎缩难以对合者,需要植入人工编织补片修复膈肌,只有经胸才能完成修补操作.但经胸入路修补膈疝,对病人呼吸、循环影响相对较大,且不能同时对两侧膈肌进行探查.一般认为,经胸手术适应于:

①右侧膈疝；

②合并胸内大出血、心包填塞、气管破裂、心包内膈疝；

③慢性期的创伤性膈疝.

(2)经腹入路手术:经腹手术具有以下优点:

①较经胸入路手术对病人的侵袭小,对病人呼吸、循环影响小,利于病人手术后恢复；

②创伤性膈疝合并腹内脏器伤发生率高,经腹手术即能同时探测两侧膈肌,又能较好的处理腹腔脏器合并伤.据统计,创伤性膈疝中,合并膀胱破裂、结肠和(或)小肠穿孔、胰腺损伤者为数不少,其发生率5%～8%,若经胸探查,则被遗漏的可能性极大.因此,对疑有或确诊合并腹内脏器伤者,应早行剖腹探查,尽快还纳疝入胸腔内的腹腔脏器,以解除或防止呼吸循环障碍；

③腹部脏器损伤较重需要开腹手术,而且急性期脏器间无粘连,经腹还纳疝内容物也不困难,可以经腹进行膈疝修补手术.

其指征为:

①无胸腔脏器合并伤的左侧膈疝；

②合并腹内脏器伤的创伤性膈疝.

(3)胸腹联合切口:适用于胸腹联合伤,并有膈肌裂开的重危病人.首先是封闭胸部伤口,若有血气胸,张力性气胸应及时行胸腔闭合引流,改善呼吸功能.腹部损伤应在输血、补液、抗休克的同时,采用胸腹联合切口,处理胸腔和腹腔损伤的脏器及止血,然后再将腹腔脏器正确复位后缝合膈肌(图3).

应当特别注意的是,胸部外伤在开胸处理肺损伤或胸腔内出血时,一定探查膈肌是否完整,若有膈肌裂开,即使是小裂口,也应扩大切口,探查腹腔脏器有否损伤,以免漏诊.中国医科大学第二临床学院曾遇到1例14岁外伤者,左胸腋后线第8肋间被刀刺伤,造成肺破裂、血气胸.手术沿肋间开胸将损伤的肺予以缝合,检查膈肌只在膈肌角处有一小口予以缝合,未扩大切口探查膈下脏器,结果脾被刺伤裂口遗漏,造成术后第2天再次开腹行脾修补术的后果.

(4)经胸腔镜手术:对疑有膈肌损伤的膈疝病人,胸腔镜即可以明确诊断,又能进行治疗.近年来应用日趋广泛.