恶性胸腔积液检查

1.胸液性质的检查

(1)常规检查:恶性胸腔积液一般为渗出液,渗出性胸腔积液的特点是蛋白含量超过3g/100ml或比重超过1.016,在一些长期胸膜腔漏出液病人,由于胸腔内液体吸收的速率大于蛋白吸收的速率,胸液内蛋白浓度也会增高,易与渗出液相混淆,所以检查胸腔积液和血清中蛋白质和乳酸脱氢酶(LDH)水平,对于区分渗出液与漏出液有99%的正确性,胸腔积液具有下列一个或多个特征即为渗出液:

①胸腔液体蛋白/血清蛋白>0.5;

②胸腔积液LDH/血清LDH>0.6;

③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2/3.

大部分胸腔渗出液因含白细胞而呈雾状,渗出性胸腔积液的细胞学检查白细胞计数在(1～10)×109/L,白细胞计数<1×109/L为漏出液,而>1×109/L为脓胸,胸液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病,以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病,淋巴瘤和癌症,红细胞计数超过1×1012/L的全血性胸液见于创伤,肺梗死或癌症.

胸液中葡萄糖水平低于血糖水平见于结核病,类风湿关节炎,脓胸及癌症,胸液pH值通常与动脉血pH值平行,但在类风湿关节炎,结核病和癌性胸液中通常低于7.20.

(2)细胞学检查:在癌性胸腔积液病人中,大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞,如果连续3次分别取样,则阳性率可达90%,在分次取样时抽取几个标本有助于提高诊断率,因为在重复抽取的标本中含有较新鲜的细胞,早期退变的细胞在前面的胸腔穿刺中被去除,癌症导致的胸腔积液的机制除了直接侵袭胸膜外,还包括淋巴管或支气管阻塞,低蛋白血症,应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠.

2.胸膜活检

癌肿常累及局部胸膜,其胸膜活检阳性率约为46%,胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%.

3.X线检查

少量胸腔积液时,液体积聚在胸膜腔的最低部位--肋膈角,X线胸像上可表现为肋膈角变平,此时估计胸腔积液量约在200ml,中等量胸腔积液时,立姿后前位X线胸像上可见到液体超过膈面以上,呈现内侧低,逐渐向外侧升高变陡的典型的渗液曲线,这一分界线是X线投照密度改变的过渡区,并不真正代表胸内液体存在的状态,渗液曲线的形成是由于靠近侧胸壁的液体恰好与X线呈切线关系,故液面的高度可以完全显示出来,而在由肺组织存在的胸腔的中部和内侧,液体存在于肺脏的前,后方,而且肺在胸液中悬浮的状态是纵隔侧较宽厚,越向外侧肺组织渐薄,即X线投照胸内液体的厚度在内侧最薄,而越向外侧越厚,同时有肺组织衬托,即使胸腔内积液的平面是在同样的高度,而X线胸像上显示液面自外向内逐渐变低,在侧位胸像上,中等量胸腔积液表现为横贯前后胸腔的弧形渗液曲线,前后方高,中间低,当病人接受胸腔穿刺检查和治疗后,气体可溢入胸腔,在X线胸像上表现为液气平面,大量胸腔积液时渗液曲线的弧形液面超过肺门上缘,X线胸像上仅在肺尖部的内侧见到以小部分透亮的肺组织,亦可表现为患侧完全不透亮;同时患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,肋骨平举;心脏影向健侧移位,气管向健侧移位;在左侧大量胸腔积液时,膈肌拱形圆顶在呼气相向下逆转运动,而在吸气相膈肌拱形圆顶向上移动,形成膈肌的矛盾运动,这种现象仅发生在左侧,尤其是在胃泡明显时在透视下可以清楚地观察到,右侧膈肌下有肝脏可以阻止右侧膈肌的逆转.

4.胸部CT检查

可以清楚地显示胸腔内液体的存在以及液体量的多少,仰卧位时,液体积聚在胸腔背侧,可以见到肺脏被压缩的情况,Housefield单位为1～15,视胸液内容不同而有一些差异,同时,CT能对胸腔积液的病因有所提示,如肺内肿瘤,胸壁肿瘤,尤其是在患者接受人工气胸后进行CT检查可以提高肿瘤侵袭胸壁和纵隔诊断的准确性,一般来说,胸膜钙化常提示良性病变,如结核性胸膜炎,化脓性胸膜炎,胸膜间皮瘤病人偶见胸膜钙化斑;Montalvo提出4个有助于恶性肿瘤胸膜转移诊断的CT征象:

①环状胸膜增厚;

②结节状胸膜增厚;

③壁层胸膜增厚>1cm;

④纵隔胸膜受侵袭.

5.超声检查

胸腔积液在超声检查上呈液性暗区,同时能显示液平的宽度,范围,距体表的深度以及胸腔积液的内部结构,液体回声的特征,病变的范围以及与邻近组织的关系,另外,在超声的引导下,可以准确地进行胸液穿刺,进行胸膜或胸膜下肿物的穿刺活检,一般认为,超声诊断胸腔积液的准确性(92%)要优于X线胸像(68%).

6.胸腔镜检查

①抽吸,收集胸腔积液,做细胞学检查;

②探查胸膜腔,并对胸膜,肺和心包的可疑病变进行活检,而其他检查方法不能很好地显示出这些小结节;

③对可疑的纵隔或肺门淋巴结采样进行组织学检查或培养,另外,对癌性胸腔积液患者在进行胸腔镜检查的还可同时施行胸膜粘连术.

胸腔镜能在直视下准确获取病变组织,使其对各种胸膜恶性疾患的诊断有很高的敏感性,达到80%～100%,同时很少有假阴性结果,在一项胸腔镜,胸穿细胞学,闭式胸膜活检的比较研究中,Loddenkemper报告其诊断敏感性分别为95%,62%和44%,Menzies和Charbonneau在其102例不明原因胸液的前瞻性研究中报告,胸腔镜对胸膜恶性疾病的诊断的准确性为96%,敏感性为91%,特异性为100%.

胸腔镜在胸膜间皮瘤的诊断中能够在直视下准确取得标本,故诊断正确性极高,与开胸活检相比,胸腔镜能获取同样高质量的组织标本供诊断用,同时,胸腔镜亦可对恶性肿瘤进行准确的临床分期.

对癌症患者的VATS或胸腔镜检查总体来讲是有效和耐受良好的,但是,胸穿及闭式胸膜活检相对来讲创伤更小,可以在床旁进行,并且可对约2/3的患者作出明确诊断,临床将VATS用于那些胸穿或闭式胸膜活检不能明确诊断的患者.