穿透性心脏外伤治疗

心脏创伤应以手术治疗为主,清除心包腔内血块和积血,修补缝合心脏裂口,才能及早解除心包压塞征,控制出血,以及预防并发心包炎.

治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗,及早解除心包压塞,控制出血,预防并发症.

(一)抢救

1.抗休克治疗尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血和补液,补充血容量,支持血液循环,这是抢救成功的至关重要的步骤,同时可适当予以升压药物治疗.

2.保持呼吸道通畅,支持呼吸功能如呼吸道欠通畅或神志昏迷,应迅速气管插管人工呼吸,伴有大量血胸或气胸者,应胸腔插管行闭式引流,促使肺膨胀改善呼吸.

3.心包穿刺对确诊心包压塞者,应紧急行心包穿刺术,能使某些垂危病人情况立刻好转,但如继续出血,病情仍会恶化,如穿刺针附有塑料导管,可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止.

心包穿刺时患者可采取半卧位(30～50°倾斜),穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想,心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针,应用金属针时,可在心电图(ECG)监测下进行,将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端,当穿刺针碰到心外膜时,可见ECG的S-T段抬高,这样可避免穿刺时对心肌的误伤,也可在超声波引起下行心包穿刺术,如心包穿刺未能抽到血液,但临床上心包压塞的诊断仍十分可能,宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术,于剑突下做一小正中切口,去除剑突,推开两侧胸膜,稍许切开膈肌,在心包上开一小窗,纳人手指,探查心包腔后,放入减压经引流管.

经心包穿刺急救后,应尽快准备手术,术前准备以快速大量输血为主,其他抗体克措施为辅,如低血压时,可适量给予升压药物(如多巴胺,异丙肾上腺素等),以增加心肌收缩力.

(二)手术治疗

1.手术适应证心肌穿透伤,伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗,如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术,其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降,须手术治疗.

2.术前特殊处理如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出；手术前发生心脏骤停,须紧急开胸作心脏挤压,解除心包填塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量,体外心脏按摩不仅无效,而且有加重心包压塞之虞.

3.麻醉以气管插管全身麻醉为宜,手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧,全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响静脉血回流,易诱发心脏停搏,因此,麻醉诱导时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸,病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉.

4.体位和切口取平卧位,受伤侧抬高30°,广泛消毒前胸皮肤,切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏伤口,最常采用的切口为左胸前外切口,经第四肋间进胸,必要时可切断第四,五肋软骨,以增加显露,创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口,如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧横断胸骨,并结扎胸廓内血管,疑有心包内大血管损伤者,宜做正中切口,前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开.

5.心脏修补术在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量,扩大心包切口,清除血块,显露心脏佫口,用手指按压暂止血,然后即可进行修补缝合,心房伤口多数可用无创钳钳夹止血,大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起失血,应迅速补充血容量,稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补.

修补方法很多,据具体情况选择采用.

⑴手指按合订本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌,但不穿透心内膜层,手指稍向下移,显露裂口上端,助手立即结扎缝线,使裂口对合,恰好止血而不撕裂心肌为宜,如此逐步间断缝合,按压的手指逐渐移开,直至整个裂口关闭为止.

心脏伤口缝合法

A.以手指压住裂口,再以缝针穿过裂口的两侧边缘,单线缝合.

B.助手用手固定心脏,手指分开显露心脏伤口,以便术者缝合结扎.

⑵手指按住裂口后,在裂口两侧用牵引缝线,将此牵引线交叉牵拉止血,再在直视下间断缝合裂口,而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎.

交叉牵引线止血法

裂口两侧放置平行缝线,随后将线交叉牵拉控制出血并缝合

⑶心肌裂口较大时,用手指堵塞裂口暂止血,先在裂口周围做一荷包缝合,逐步退出手指,轻轻收拢缝线结扎,关闭和缩小裂口,然后再轻按裂口表面止血,按上述方法在指尖外边缝合边后移,直至全部缝合为止.

裂口靠近冠状动脉时,可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合,将缝线针从冠状动脉下穿过心肌,缝合裂口,避免损伤冠状动脉.

褥式缝合心脏裂口

裂口邻近冠状血管时,采用褥式缝合,缝针在手指和冠状血管下穿过心肌缝合裂口(图为已缝合完毕)

⑷心肌裂口过大,难以直接缝合,可用心包或带蒂肌肉填补,再做褥式缝合；或阻断上下腔静脉回血60～90s,在心脏充盈血量减少时,速放置缝线,于再次阻断时结扎缝线,最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补,在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管,于降主动脉或股动脉插入动脉供血管,心肌裂口用涤纶织片修补缝合.

⑸冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补,如因断裂而结扎后,远端血液供应受到障碍,心肌色泽变白,须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术.

⑹心脏后壁如疑有伤口,应广泛切开心包,以手撑轻轻翻起心脏,显示后壁,寻找裂口,给予修补,在缺氧,酸血症,低血容量状态下,移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏,应特别注意,心房后壁伤口,由于技术原因,不易直接缝合,可以用堵塞止血法.

⑺心房的裂口,用无创伤血管钳钳夹后,再予以缝合,一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合.

⑻如果打开心包时,发生心脏停跳,应立即心脏按摩,心腔内注射1∶1000肾上腺素2～3ml,同时将左肺向前牵开,显露降主动脉,并将降主动脉阻断,以利于冠状动脉和脑部的血液供应,尽快修补伤口,待心脏复跳有力时,逐渐将降主动脉阻断钳开放,注意勿损伤食管.

⑼腔静脉的损伤,多数可以切线位钳夹止血并缝合,如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补.

腔静脉损伤内分流缝合法

带侧孔塑料管经右心耳插入裂口远侧,行内分流并控制出血；B.缝合上腔静脉裂口

⑽心内结构的修复:心壁伤口修复后常规触摸心壁,发现震颤是心内结构损伤的标志,可能为房,室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏,除非心内结构的破坏直接影响病人的存活,应即刻修补外,一般情况下暂不修复,待术后病人情况稳定后,经超声心动图,心导管或造影检查确诊后再修复,对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复,无论急诊修复或二次手术修复,一般都应在体外循环下进行直视手术.

⑾心脏异物的摘取:摘取心脏异物的成败,除必须准确定位外,尚取决于手术中操作的技巧,由于心脏是运动的器官,金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内,随血流推动移位,有造成肺动脉或体循环梗塞的危险,在手术中又可因操作而变动位置,应根据异物的种类,大小,位置,采取不同的方法摘除,如钳夹异物露于心外部分而取出；暂阻断心肌的血运,切开心壁取出；用一手指在心腔内顶住异物,自心壁切开,钳夹取出异物,或在体外循环下摘除异物,总之,摘除心脏异物须警惕异物移位,切忌操作过多,乱摸乱捏,使异物移位,增加摘除困难.

修补伤口时,应仔细检查有无遗漏伤口,探查有无房间隔损伤,彻底清洗心包腔,心包疏松缝合,开窗引流,以防再次心包压塞,术后常规给予破伤风抗血清,抗生素以防感染,严密监测血压,心率与中心静脉压,补血补液扩充容量,术后还应随诊,以防出现损伤并发症,如创伤室壁瘤,冠状动脉瘘或冠状动脉瘤,以及缩窄性心包炎等.

手术效果

自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来,关于心脏穿透伤治疗方法,长期存在着很大争议,Blalock等倾向于心包穿刺治疗；而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后,行外科手术或尽快手术治疗,直到近年,心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点,才被各国学者所公认,近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一,死亡率5%～20%不等,其死亡率主要取决于受伤的类型,病人到达医院时的循环状况和开胸时有无心脏骤停.

大部分(60%～80%)心脏开放性损伤病人,受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡,因而,及时有效地急救措施关系着病人的生命,心包和心肌小的损伤可自行愈合,如尖刀等锐器所引起的心包和心肌小裂伤(＜0.5～1cm),心包内内出血常可自行停止,或经心包穿刺减压后治愈,相反,枪弹伤的心包或心脏大伤口,出血多而急剧,需立即手术修补缝合,但常不能等到送及医院而死亡.

累及两个心腔伤较单心腔伤更为严重,综合手术228例中,总死亡率达79%,治愈率仅21%,在死亡病例中,以左心房和左心室同时受伤为最高(93%),右心房和左心房创伤较低(55%),其他脏器的复合伤,更病情更加险恶,增加死亡率,在合并伤中以肺的损伤最多见,其次为肝,食管,脾,胃与下腔静脉等.

自1984～1993年,北京安贞医院共收治心脏穿透伤病人9例,其中仅1例因低血压时间过长,术后脑部并发症死亡,余8例均治愈,其中两例典型病例简述如下:

其中一例为胸壁尖刀刺伤,伤口4处,急诊入院,行手术治疗,左前外侧开胸后,见右心室心尖上方伤口2.5cm,左心尖伤口3.0cm,伤口不断涌血,手术清除心包积血,用纱布压住左心尖出血,先用4-0 Prolene线连续缝合右室伤口后,左手轻轻托起左室,拇指压住伤口,3-0 Prolene线穿上毡垫间断褥式缝合3针止血,术后加速输血,血压平稳,病人伤愈.

另一例亦为尖刀刺伤,自胸骨左缘第三肋间刺入,入院后血压尚平稳,胸部X线片显示左胸积血,心包腔无血液,心脏听诊无杂音,左胸行胸穿两次,抽出血液分别为400ml和200ml,伤后12h,出现明显的心脏收缩期杂音,并有收缩震颤,超声心动图检查,证实室间隔破裂,左向右分流,伤后14d,在全麻体外循环下行室间隔破裂修补术,术中未见心包积血,伤口位于右室流出道下部,无出血,切开右室流出道,见室间隔肌肉增厚,刺伤方向与室部隔成30°,用5×14丝线间断褥式缝合,加用4-0 Prolene线连续缝合,病人伤愈恢复顺利.

因此,凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤,无论是病情急骤的,还是病情平缓的,都应及时诊断,处理,并密切观察,一旦病情变化,需手术挽救病人生命.