老年人尿崩症检查

1.尿比重测定:取任意尿测定尿比重,中枢性及肾性尿崩症尿比重<1.005.

2.血浆和尿渗透压测定:中枢性尿崩症和肾性尿崩症,血浆渗透压可能高于正常,尿渗透压多小于血浆渗透压,部分性尿崩症者尿渗透压可超过血浆渗透压,但<600mmol/L,而精神性烦渴者,其血浆渗透压可能略低.

3.禁水加压素试验

(1)原理:禁水后,正常人和精神性多饮者尿量减少,尿渗透压和尿比重上升,中枢性尿崩症因AVP分泌缺乏,或肾性尿崩症对AVP无反应,在禁水后仍排出大量低渗透压,低比重尿,机体因脱水而血浆渗透压及血浆钠水平升高,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素,正常人禁水后体内已有大量AVP释放,注射外源性AVP后,尿渗透压不再升高,而中枢性尿崩症患者体内AVP缺乏,注射外源性AVP后,尿渗透压进一步升高,肾性尿崩症患者注射加压素后仍无反应.

(2)方法:本实验应在严密观察下进行,禁水前测体重,血压,尿量与尿比重,尿渗透压,禁水时间为10～14h,禁水期间每2小时排尿1次,测尿量,尿比重,尿渗透压,每小时测体重和血压,当尿渗透压达到高峰平顶,即连续2次尿渗透压之差<30mmol/L时,抽血测血浆渗透压,然后皮下注射加压素5U,注射后1h,2h测尿渗透压,对比注射前后的尿渗透压,如患者排尿较多,体重下降3%～5%,或血压明显下降,应立即停止试验,让患者饮水.

(3)结果和分析:

①正常人禁水后尿量明显减少,尿比重超过1.020,尿渗透压超过800mmol/L,不出现明显脱水,注射加压素后,尿渗透压一般不升高,仅少数人稍升高,但不超过5%.

②精神性烦渴者接近或与正常人相似.

③中枢性尿崩症和肾性尿崩症患者禁水后尿量仍多,尿比重一般不超过1.010,尿渗透压不超过血浆渗透压,部分性尿崩症者禁水后尿比重可超过1.015,但小于1.020,尿渗透压可超过血浆渗透压,但<6mmol/L.

④注射加压素后,中枢性尿崩症患者尿渗透压进一步升高,较注射前至少增加9%以上,AVP缺乏程度越重,增加的百分比越多.

⑤肾性尿崩症患者,注射加压素后,仍无反应.

本法简单,可靠,是诊断尿崩症的最实用,简便的方法.

4.高渗盐水试验

(1)原理:高渗盐水快速静脉滴注,以提高渗透压,刺激内源性AVP的分泌.

(2)方法:

①Carter-Robbins法:用生理盐水或注射用水,10% NaCl配制2.5%的高渗盐水,准备10U垂体后叶素,饮水量20ml/kg体重,1h内均等饮完,饮水后30min开始,每15分钟留尿1次,5ml/min以上连续采2次尿后,2.5%高渗盐水0.25ml/(min·kg)点滴45min,点滴开始后每15分钟留尿1次,高渗盐水滴注完后30min,仍未出现明显尿量减少时,可皮下注射垂体后叶素5U,注射后每15min留尿2次.

②5%高渗盐水试验:用生理盐水或注射用水稀释10%的NaCl配制5%高渗盐水,其方法同Carter-Robbins法,但5%高渗盐水0.05ml/(min·kg)滴注2h.

(3)结果分析:正常人及精神性烦渴者,滴注高渗盐水后,尿量减少,尿液浓缩,注射水剂加压素后,尿液不再进一步浓缩,中枢性尿崩症者对高渗盐水反应有缺陷,补充水剂加压素后,尿液浓缩,肾性尿崩症者对高渗盐水和外源性AVP均无反应.

由于高渗盐水可扩张血容量,增加颅内压和心脏负担,现已少用.

5.烟碱试验

(1)原理:烟碱有直接促进下丘脑-垂体后叶分泌AVP的作用,此作用有时很强,但个体差异较大.

(2)方法:早晨空腹饮水20ml/kg体重,尽量均匀在20min内饮完,饮水后每15min留尿,如连续2次尿量5ml/min以上,则吸烟者3支,不吸烟者2支香烟,30min内吸完,吸烟后连续留尿4次,测尿量,尿渗透压,吸烟前后采血,测血浆渗透压,血浆AVP.

(3)结果分析:正常人吸烟后尿量减至对照的25%以下,尿渗透压超过血浆渗透压,反应的个体差异较大,血浆AVP浓度有些超过50pg/ml,但有些患者则无反应,完全性尿崩症者,尿量减少不明显,尿渗透压低于血浆渗透压,精神性多饮者尿渗透压可超过血浆渗透压,肾上腺皮质功能低下患者同高渗盐水试验一样,饮水开始前4h,口服醋酸氢化可的松30mg后再进行试验.

烟碱可直接刺激神经元释放AVP,理论上能区别渗透压感受器受损还是神经元受损,但无实际意义,而且有恶心,呕吐,头晕,苍白,血压下降,肾小球滤过率下降等副作用,现已不用.

6.血管加压素测定:用放射免疫方法可测血浆内水平,可随时或在禁饮后测定,正常人血浆AVP(随意饮水)为2.3～7.4pmol/L,禁水后可明显升高,中枢性尿崩症患者在禁水时血浆加压素水平未见升高,而精神性烦渴及肾性尿崩症病人血浆加压素显著升高(表1).

尿崩症诊断确定之后,必须尽可能明确病因,应进行蝶鞍X线摄片,视野检查,CT或MRI等检查以明确或除外有无垂体或附近的肿瘤,垂体-下丘脑区域的MRI对诊断提供了帮助,可能观察到小至3～4mm的占位性病变,也可能看到垂体柄的增粗,曲折,中断或节断状改变,中枢性尿崩症时,在T1加权图像上神经垂体正常存在的高信号消失,而肾性尿崩症及原发性烦渴,多饮时仍然存在,虽然部分正常健康人中也可能有这征象,结合临床症状和其他检查是不难区别的,对中枢性尿崩症病人鞍区MRI检查,在观察有无微小病变上,明显优于CT扫描,当发现鞍区微小病变难以判断性质和决定是否需要手术治疗或放射治疗时,必须严密随诊观察,复查MRI,一些肿瘤病变可能几个月内急速增大,也可能进度极缓慢,需要注意的是垂体内发现有小占位病变,不一定是尿崩症的原因.