急性脓胸治疗

    【治疗】

    急性脓胸的治疗原则主要包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面.　　

    (一)全身治疗　　

    鼓励患者进食饮水注意补充电解质,多进高热量、高维生素、高蛋白饮食,病情危重体质虚弱的患者应给予静脉补液,必要时输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输入新鲜血,以纠正贫血并增强抵抗力,促进早日恢复.　　

    (二)抗感染　　

    早期适当地选用敏感抗生素治疗肺炎可减少肺周积液的发生,并可防止发展成复杂、难治性胸腔积液或脓胸,单纯肺周积液不需要在肺部感染控制后长期应用抗生素,而对于多数复杂积液和脓胸,应用抗生素的时间须依据肺炎和胸腔引流的情况而定,如果由于持续渗液或包裹多腔需长期引流者,抗生素需长期大量应用.如果胸腔积液早期即得以控制,抗生素还须用10～14天以控制肺部炎症.　　

    (三)脓液引流　　

    治疗胸膜腔积液引流的两个最重要的原则是:正确选择病人和引流方式.引流治疗选择:在抗生素治疗下仍持续发热、白细胞升高;厌氧菌胸膜肺感染;凶险的病原菌如:产脓链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷白菌;胸腔出现气液平、胸膜腔包裹或大量肺周积液(超过单侧胸腔40%).采用何种胸膜腔引流取决于胸水的黏滞度、胸膜腔包裹的范围、病原菌的毒力、介入治疗的经验、是否有手术治疗的适应证、病人的临床状态等.原则为最快、最有效地引流胸腔积液,使肺组织复张,消灭感染的残腔.常用的方法:　　

    1.胸腔穿刺:部分急性脓胸的早期,脓液稀薄,经胸腔穿刺很容易抽出脓液.只要选好穿刺部位,均能穿刺成功.穿刺医生亲自胸透,了解脓胸的范围并在透视下确定胸穿部位,如果是局限性脓胸,应先取脓腔直径最大的部位进行穿刺.如果是全脓胸多选在腑后线第7肋间.穿刺时应让患者采取舒适的体位,一般采取半坐位或坐在小桌前,双臂趴在桌上,以避免患者过于疲劳,并利于穿刺操作.采用2%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉.穿刺针要选择18～22号的粗大针头,长度要5cm以上,否则难于刺穿胸壁.穿刺要沿肋骨上缘进针,以避免损伤肋间神经血管,针尖一般指向患者的后上方,使针洒进入胸腔后贴近于胸壁,这样不易损伤肺组织.在针尖进入胸腔大量抽液之前,可将针再推入约0.5～1cm,并使针尖的斜面朝向胸壁,这样可以避免穿刺过程中针尖脱出胸腔,也可避免肺组织膨胀后阻塞针尖,便于将液体抽净.每次胸腔穿刺时均应尽可能将脓液抽净,并在抽净脓液之后,经穿刺针向胸腔内注入适量敏感抗生素.部分脓胸经反复胸腔穿刺及全身治疗可以治愈.由于致病菌不同,脓液粘稠,不易经穿刺针抽出时,可以在穿刺时经穿刺针进胸腔冲洗,在抽出部分脓液后,注入等量的生理盐水或2%碳酸氢钠溶液及溶纤维素药物,如胰蛋白酶等,反复冲洗,直到抽出液变清亮为止.注意每次注入的冲洗液量,不要超过抽出的液体的总量,以免造成胸腔内压力增高,使脓淮扩散到其他部位,引起感染播散.胸腔穿刺法不易彻底治愈脓胸的原因是:随着病情的逐渐好转,脓腔越来越小,穿刺定位越来越困难,有时会残留部分脓腔不能彻底消灭.在肺周积液的渗出阶段有25%的患者细菌培养阳性,厌氧菌或金葡菌肺炎的患者因早期形成包裹,很少培养阳性,胸穿时抽出所有胸腔积液可以提高的培养的阳性率.穿刺后胸水复发提示须选择更加有效的引流手段,如放置胸管,而不应反复穿刺.　　

2.胸腔闭式引流:急性脓胸发病快,积液多且粘稠,病情危重,有中毒症状的,胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流;合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸,也需行胸腔闭式引流.根据胸腔积液的特性和有无包裹来决定放置胸管的部位,放置胸管引流的适应证包括复杂性积液和脓胸,依据以下指标来确定胸腔积液的分型:胸腔积液是否为肉眼脓性、胸腔积液的Gram染色或培养、胸腔积液生化检查糖<0.4g/L、LDH>1000U或pH值低于7.10等,如果胸部CT显示为包裹性积液,胸管引流则效果不佳,应采用VATS或开胸手术.　　

    在脓胸的渗出期和纤维脓性早期应留置胸管,此时胸腔积液的黏滞度还不高,也没有完全分隔包裹,胸管引流效果极佳.以下因素可能造成引流失败:脓液黏稠时,可能出现脓腔分隔、脓栓阻塞胸管或胸膜增厚,支气管-胸膜瘘影响肺复张、胸管扭折或置管部位错误等.一般采用28～32号胸管,放置在脓腔的低点,如果腔胸为单腔,须在CT或超声下判断其部位、大小和形状,置管方法见有关章节.如果合并支气管-胸膜瘘,应在更高、偏前的部位另放一根胸管.　　

    早期复杂性肺周积液通过放置胸管往往可以得到充分的引流,但脓胸的胸管引流成功率就要差得多,在35%～39%,多是由于分隔包裹、脓液黏滞度高或胸管位置不佳而引流失败,如果引流24～48h后病情无明显改善,应考虑引流不当或抗生素无效,应重复做胸部CT和病原菌药敏检查.如果CT证实有残留脓腔,应在CT或超声引导下再次放管或导管引流.拔除胸管的指征:脓腔消失、肺复张、引流液变为清亮并<50～100ml/d、感染被控制、支气管-胸膜瘘愈合.如果闭式胸腔引流不能缓解病况,可采用纤维蛋白溶解剂或更大创伤的手术治疗(如VATS等).脓胸的病人,在无残留感染的证据和肺复张贴紧胸壁后,可开放胸管,并用数天或数周时间逐渐退出胸管,以使残腔由内至外地彻底闭合.　　

    胸腔闭式引流可用套管穿刺置管法在局麻下切开皮肤约0.5cm,将套管经肋间刺入胸腔,退出金属旬芯,经外套管送入引流管,再退出外套管,皮肤固定并连接引流瓶.此法操作简便,但放入的引流管受外套管的限制,一般都比较细,引流不通畅,不能满足治疗脓胸的需要,另外在退出外套管的时候,会造成引流管周围污染而引起感染,使引流管周围的密封性减退甚至消失,因而使肺的复张受到一定影响.　　

    肋间切开插管引流法局麻后切开皮肤约2cm,用止血钳纯性分离各层肌肉,直达胸腔,再用弯止血钳夹住引流管前端,直接插入胸腔.此法可以插入较粗的引流管,但是操作较复杂,需有一定的解剖知识和经验.　　　　

    近年来,各种型号的胸腔闭式引流专用引流管得到广泛应用,此法是在局麻下切开皮肤约1cm,然后反专用引流管直接插入胸腔,达到一定深度后退出针芯,固定并连接引流瓶即完成胸腔闭式引流操作.此法方便快捷,引流管周围无污染,引流管的粗细可以根据需要随意选择,优点突出,因此应用广泛,效果满意.　　

    3.影像诱导经皮导管引流术:影像学诱导的置导管术对于放胸管困难、脓腔分隔包裹者非常适用,在CT或超声诱导下,不论脓腔的部位与大小如何,均可放置一根或多根导管于特定的脓腔中,这是较无诱导置管术最大的优点,其成功率达67%～83%.诱导引流导管要较无诱导胸管细得多,一般采用8～16号导管,术后病人也更易耐受,但其更易被纤维素阻塞,引流的时间也相对较长,一般需7～26天.尽管引流导管放置的部位恰当、加强导管的护理,但如果导管被脓栓反复阻塞,也不能达到有效引流的目的,一段时间后,仍会出现新的分隔包裹.　　

    4.外科引流:由于积液黏稠和包裹妨碍引流,很多纤维脓性晚期或机化期脓胸需手术治疗以改善引流,确定哪些病人需要外科手术是非常重要的,这一点往往需要丰富的临床经验,以下因素可以作为参考:胸膜包裹的范围、肺复张的能力、病人手术耐力和有无支气管-胸膜瘘.治疗的目的在于建立有效的引流、促进肺完全复张,以消除胸膜残腔和缩短病期.　　

    (1)麻醉:选择双腔气管插管,术中对侧肺通气,伴有支气管-胸膜瘘的患者,双腔插管有助于避免健肺的污染,术后镇痛以不影响呼吸和咳嗽为标准,留置硬膜外插管理论上可以达到以上要求,但不适合在感染活动期采用,常规使用便携式负压吸引装置、早期下地活动、深呼吸锻炼和胸部物理治疗,必要时可皮下注射肝素以预防深静脉血栓形成.　　

    (2)VATS:胸腔镜可用于治疗复杂性肺周积液和早期脓胸,手术的时机和病人的选择是成功的关键,其在纤维脓性期最为有效,此期脓腔可通过VATS完全分离,达到彻底引流的目的,并可剥离脏胸膜上的早期纤维膜和薄层纤维板,使肺复张,因此,VATS手术的目的是使分隔包裹的脓腔变为单腔,并使肺完全复张.完成手术前,放置胸管引流,在消除感染、漏气封闭、引流液清亮并少于50～100ml/d后拔除胸管.一旦脓胸发展到机化期,由于胸膜变得厚且坚实,粘连包裹更加严重,VATS常无助于治疗,必须采用开放式手术,而对于机化早期病人,可先采用VATS手术,而机化晚期,也可用VATS辅助检查开胸手术.　　

    5.介入性治疗:包裹性脓胸好发在疹柱旁沟,由于部位的原因不便放置胸腔闭式引流,如果在后背部放置引流管,患者无法平卧严重影响休息,患者难以接受.作者年年来借用血管穿刺置管方法,行脓腔置管引流冲洗,获得满意疗效.　　　　

    用2%普鲁卡因或利多卡因局麻后,用静脉穿刺针刺入脓腔,抽出脓液,证实针尖确在脓腔内后,放入金属导丝退出静脉穿刺针,沿金属导丝放入心血管造影用的猪尾形导管,经导管抽脓并反复冲洗,还可以注入抗生素及溶纤维素药物.此方法的优点是:

    ①导管细且柔软,患者痛苦小,不影响平卧.

    ②导管前端为猪尾状,不会损伤组织,因此可以放心大胆地推进,而将脓腔内的纤维素分隔打开,使其成为一个脓腔便于引流.

    ③导管不透X线,便于在透视下观察脓腔的大小.

    ④开头脓腔在治愈过程中逐渐缩小,导管可逐渐退出,但只要仍能抽出脓液就证实导管仍在脓腔之中,克服了反复胸腔穿刺到最后不易找到脓腔的;困难.

    ⑤导管细,脓胸治愈后拔管时无需换药.此法优点多,疗效确切,今后可望广泛应用.　　

    单纯肺周积液常不需要采用特殊的治疗,治疗的基础是针对原发的肺部感染.对于大量积液压迫了肺组织而造成的呼吸困难,可采用穿刺,偶也可放置胸管.一旦诊断为复杂性胸腔积液或脓胸,即应采用传统的脓肿治疗原则:

    ①抗生素控制基础感染病灶.

    ②充分的引流.

    ③消灭所有残腔.　　

    (四)纤维蛋白溶解剂　　

胸膜腔内注射纤维蛋白溶解剂可降低脓液的黏滞度,并可部分清除限制肺复张的纤维板,但另一方面,由于肺复张、脏、壁层胸膜贴近,可迅速形成胸膜粘连,导致胸膜分隔,妨碍引流.多数人认为:胸管引流失败的病人使用纤维蛋白溶解剂可避免外科手术,对于部分肺周积液和纤维脓性早期病人有益,有时,也可用于VATS或开胸手术后的辅助治疗.对于已经存在分隔包裹多腔的腔胸,由于溶解剂不能分布到整个胸腔,故疗效较差.用法:sreptokinase(SK,250000 U)、urokinase(UK,250000U)或组织纤维酶原激活剂(4～6mg)溶于50～100ml无菌生理盐水中经胸管注入胸腔,并夹闭胸管,嘱病人不断变换体位,使药剂均匀分布到胸膜腔,4～6h后,放开胸管并负压吸引.以上步骤每天1次,直到临床表现、影像学或胸腔积液性质改善为止,某些情况可增加到每天注射3次,持续数天以期获得更好疗效,通常在引流量<50ml,脓腔<50ml后可逐渐退出胸管.　　

    纤维蛋白溶解剂的成功率在70%～90%,似乎非诱导置管的成功率较低,这主要是由于胸管的部位不合适.因此积极地采用诱导置管术是成功的重要因素,且纤维蛋白溶解剂仅能作为辅助治疗,一般情况下,经2～3天治疗,就可看出其是否有效,如果疗效不佳,则不能避免进一步的手术治疗.　　

    【预后】　　

    根据血细菌学检查结果和药敏试验结果,指导抗生素选择.处理得当预后良好.