糖尿病心脏病并发症

糖尿病心肌梗死的症状是在糖尿病症状的基础上突然发生心肌梗死的,所以其病情理应偏重而复杂,但是糖尿病心肌梗死的症状往往比非糖尿病心肌梗死为轻,Bradly比较了糖尿病心肌梗死100例与非糖尿病心肌梗死100例,发现糖尿病心肌梗死轻,中度胸痛多见,无胸痛者非糖尿病组只有6名,糖尿病组却有46名,而且糖尿病组死亡率较非糖尿病组死亡率高,1975年solen分析糖尿病心肌梗死285例的临床症状,结果有33%无典型心绞痛症状,发作后一个月内有40%死亡,实际上并非糖尿病心肌梗死症状较轻,而是由于糖尿病患者同时伴有未被发现的末梢神经炎和自主神经功能障碍的结果,掩盖了疼痛的症状,常常成为一种无痛性心肌梗死,所以其死亡率较高,此乃糖尿病心肌梗死发生后值得注意的临床特点.

1.糖尿病心肌梗死

(1)先兆症状:有的出现胸闷,气短,或者原为阵发性变为持续性;有的出现心绞痛或者心前区不适感,根据一般心肌梗死观察,其先兆症状有早有晚,其先兆症状56.9%是在发病前1周;21.6%是在发病前2周;6.6%是在发病前3周;其余的是在发病前4周或更早.

先兆症状主要是心绞痛,占61.8%,其特点是疼痛频繁发作,疼痛程度逐渐加剧,发作时间逐渐延长,对于先兆症状宜密切观察,及时处理,对于心梗预后大有裨益.

(2)胸痛:胸痛为心肌梗死的主要症状,多发生于情绪激动,精神紧张或劳累搬移重物之后,有时发生在熟睡中,其疼痛性质,部位酷似心绞痛,但其疼痛性质甚为剧烈,持续时间较长,通常在0.5～24h,有时少数患者不典型疼痛,如上腹部,颌部,肩胛以及牙痛等,尚有个别患者尤其是老年无任何疼痛,称为无痛性心肌梗死,这些不典型症状或无疼痛现象极易漏诊,误诊,应十分注意.

(3)消化道症状:糖尿病心肌梗死发病后,约有1/3患者伴发有恶心,呕吐,腹胀现象,偶尔甚至发生腹泻,这些消化道症状可能与自主神经功能障碍有关,或者缺血累及肠系膜动脉所致.

(4)体征:急性病容,焦虑不安,面色灰白,多汗,呼吸紧迫,发病12后,可有发热,次日体温可达38℃,甚至39℃,以后逐渐下降,约1周后恢复正常,脉细数,多数超过100次/min,血压下降,收缩压常在70～100mmHg(9～13kPa),有时血压下降,预示休克可能发生,心律多数规律,心音微弱常有第二心音分裂,有时出现奔马律,心尖部可有收缩期杂音,多数提示乳头肌功能受损指征,少数病人可有心包摩擦音,约20%在梗死发生后几天并发心包炎.

(5)心电图检查:心电图检查对确诊心肌梗死的诊断有重要意义,90%以上病人发病后几小时,甚至十几小时可显示明确的异常心电图,但是,有时典型的心电图,常在24h后出现或更加明显,急性心肌梗死的心电图形常常是缺血型,损害型和坏死型先后综合出现.

①病理性Q波:提示坏死型改变,主要特征是面向心肌坏死区的导联显示出病理性Q波,宽度>0.04s,可呈QR型或QS型且其深度>1/4R波.

②S-T段抬高:为损伤型改变,其特点是面向损伤部的导联,显示出S-T段异常升高,可高达2～15mm且呈凸形,弓背向上,其开始点为R波下降支,距R波尖端高低不一,有时离尖峰很近,呈凸形弓背向上的弧线,然后下降至等压线,因此,心电图形上称为单向曲线,S-T段的升高是心肌梗死早期出现的波型,有时可持续十几小时或几天的时间,才逐渐回到等压线上.

③缺血型T波:又称倒置T波,提示心外膜下缺血,当心电图S-T段呈单向曲线时,出现S-T段与T波融合,不易分清,待数天后,S-T段恢复至等压线时,T波倒置则显露出来,而且愈变愈深,经过很长时间,T波才逐渐由变浅而直立.

心电图面向梗死区的导联,出现上述三种典型图形,同时与之相对应的背向梗死区的导联,则R波增高,S-T段下降与T波高尖,称之为镜影图形.

④心内膜下心肌梗死图形:有些心内膜下心肌梗死,仅梗死心内膜下一薄层,不像穿壁性完全坏死,其坏死程度未及心外膜下的1/3厚度,心电图上并不出现θ波,而是在相应导联上,有明显的S-T段下降现象,有时可以下降至3～5mm,同时伴有T波倒置,并常有R波变低,这种变化通常可持续几天甚至几周.

⑤T波倒置:有些比较轻度的心肌梗死患者,心电图上并不出现θ波,只有T波在动态观察下逐渐变为倒置,成为对称的深大T波,有时伴有轻度S-T段抬高,经过数周后逐渐恢复,由双向,平坦变为直立,这种情况提示可能为心内膜下梗死,或其梗死范围很小,所谓小灶性梗死,在梗死灶中尚有正常心肌纤维,故不出现θ波.

病理性θ波持续时间最长,常持续数年甚至终生不消失,然而当结缔组织在病灶收缩时,其面积将逐渐缩小,加之良好的侧支循环,θ波有的逐渐变小,甚至在某些导联可以完全消失,出现γ波.

2.心源性休克

糖尿病心肌梗死并发心源性休克发生率并无专项报告,北京地区的资料为20.6%,休克死亡率为56.1%.

3.充血性心力衰竭

心力衰竭是急性心肌梗死的重要并发症之一,北京地区1971～1975年对急性心肌梗死的分析,心力衰竭的发生率为16.1%～23.8%,合并心肌梗死的病死率为18.2%～45.1%,急性心肌梗死并发心力衰竭主要为左心衰竭,但是病情持续发展,亦会导致双侧心力衰竭或全心衰竭.

4.心律失常

心律失常是心肌梗死常见的并发症,其发生率约占80%左右,心律失常的类型约80%～100%为室性期前收缩,近十几年来利用电子监护系统和冠心病监护病室(CCU)的发展,使心律失常早期发现及时处理,已经大大地降低了心肌梗死并发心律失常的死亡率.

5.心脏破裂和乳头肌功能失调

心脏破裂是急性心肌梗死的一种最危急的合并症,根据其破裂情况分成两种类型:其一为心室壁破裂,穿通于心包腔,引起心包填塞,心脏猝死;其二是心肌内结构断裂,包括乳头肌断裂和室间隔穿孔,常常突然发生心力衰竭或休克.

6.晚期并发症

(1)心室壁瘤:心室壁瘤并非真正瘤,其发生机制主要是由于心肌坏死后,病变部位被结缔组织取代形成瘢痕所致.

(2)梗死后综合征:急性心肌梗死的恢复期中,一般多在心肌梗死后第2～11周,出现发热,胸闷,乏力,咳嗽等症状,称为梗死后综合征,常伴发三联征,即心包炎,胸膜炎(胸腔积液),肺炎,其原因多数认为自身免疫所致,发生率为1%～4%.

糖尿病并发急性心肌梗死是一种严重的急性,慢性混合性疾病,病情重笃而复杂,难以控制,死亡率较高,所以治疗应全面及时合理,在抢救心肌梗死用药时要始终想到糖尿病;对糖尿病治疗处理时更要考虑心肌梗死的严重性,如此才能达到治疗的目的.