小儿心律失常检查

视引发心律失常的病因不同而不同,应常规检查电解质和酸碱平衡情况;检查甲状腺功能,肾功能情况;检查血沉,抗“O”,免疫功能.

1.心电图检查

是诊断心律失常的主要方法,首先在心电图各导联中找出一个P波比较明显的导联,测量P-P间隔,决定心房率,观察P波的规律,P波的形态是否正常,P-P间隔是否一致,找出形态异常者,过早发生者,过缓者,窦房阻滞或停搏,其次了解QRS波的规律及形态,QRS时间不宽,形态正常,说明激动起源于房室束分支以上,来自窦房结,心房或交接区,统称为室上性;如QRS增宽,形态奇异,则来自房室束分支以下为室性,测量R-R间隔是否相等,找出过早搏动或逸搏,然后分析P波与QRS波的关系,每一个P波之后,是否均跟随QRS波,P-R间期是否固定.

通过以上心电图分析确定主要节律,是窦性心律或异位心律,异位心律应了解是主动性抑或被动性,来自心房,交接区或心室,同时注意是否有干扰或传导阻滞等,在分析心电图时尚须注意有无基线不稳等,以免将伪差误认为心律失常,对复杂的心律失常,应选择P波较明显的导联作较长的描记,一般选用Ⅱ或aVF导联同步描记,便于分析P波的规律及形态,如常规心电图导联描记P波均不明显,可加描记S5 或CR1 导联,以显示P波,前者负极(红色)置于胸骨柄,正极(黄色)置于胸骨右缘第5肋间,将导联选择钮拨至Ⅰ导联位置描记;后者将负极(红色)置于右前臂,正极(黄色)置于胸骨右缘第4肋间,也取Ⅰ导联位置描记.

2. 24h动态心电图

又称Holter监测,是一种在活动情况下连续24～72h记录心电图的方法,可提高心律失常的检出率,目前已广泛应用于心律失常的诊断及观察药物治疗效果,曾报道常规心电图正常的62例患者,经24h动态心电图监测,30例(48%)发现有各种心律失常,患有心悸,头晕,晕厥等与心律失常有关症状的患者,常规心电图未发现心律失常,如以动态心电图监测24h,可能检出频发期前收缩,阵发性心动过速,间歇出现的传导阻滞等心律失常,动态心电图还可进行定量分析,确定异常心律出现的次数;各种期前收缩的总数及占24h内全部心搏的百分比;出现阵发性心动过速的次数;以及每次持续的心搏数,此外,还可以发现无症状的心律失常;观察自觉症状与心律失常的关系;以及心律失常是否因活动而诱发或于安静中出现,儿科多用于以下情况:

(1)预防先天性心脏病术后心律失常所致的猝死:曾报道大动脉错位术后11例患儿进行动态心电图监测,7例有病态窦房结综合征,及时应用起搏器治疗可预防术后猝死.

(2)诊断病态窦房结综合征:通过动态心电图可证实存在严重窦性心动过缓或室上性心动过速,从而避免窦房结功能检查.

(3)寻找晕厥原因:心动过缓或心动过速均可引起晕厥,原因不明的晕厥患者经动态心电图检查,发现10%～25%系心律失常引起.

(4)评价抗心律失常药的疗效:室性期前收缩自身变异很大,常规心电图不能反映真实情况,一般认为通过24h动态心电图检查,服药后室性期前收缩较用药前减少50%以上为有效,达90%以上为显效,此外尚可指导合理投药时间,剂量等.

(5)检查起搏器故障:起搏器发生间歇性功能障碍,需动态心电图监测才能发现.

3.运动心电图

运动可诱发安静时未能出现的心律失常,或使静息时的心律失常加重,一般用亚极量运动试验,运动后心率增快达170次/min,运动试验常用于下列心律失常的诊断:

(1)检查窦房结功能:病态窦房结综合征患者即使安静时心率不慢,但运动后心率不能增加到正常水平.

(2)评估完全性房室传导阻滞的部位:完全性房室传导阻滞患者运动后心室率提高低于10次/min,提示阻滞部位在房室束以下;如运动诱发室性期前收缩,则为发生晕厥的征兆,均需用起搏器治疗.

(3)评价室性期前收缩的性质:心脏正常,安静时出现频发,单源室性期前收缩,运动后随心率增快而消失,运动停止后又立即出现,并可较运动前增多,这种期前收缩为良性,无需用抗心律失常药,相反,随心率增加,期前收缩频繁出现,或呈多形性为病理期前收缩,应及时治疗.

(4)诊断长Q-T综合征:安静时Q-T间期正常的患者,运动后可致Q-T间期明显延长,并有T波畸形,有时运动可诱发室性心动过速,引起晕厥,应加注意.

4.经食管心房调搏检查

食管下端贴近左房,故该方法为间接左房调搏,近年儿科已广泛应用于心脏电生理检查,临床应用于下列情况:

(1)检查窦房结功能:可测定窦房结恢复时间,校正窦房结恢复时间及窦房传导时间,儿童正常值分别为913.3ms±139.7ms,247.7ms±51.3ms及102.5ms±18.6ms.

(2)评价房室传导功能:可测定文氏阻滞点,2∶1阻滞点,房室功能不应期和有效不应期.

(3)检测房室结双径路:正常儿童23.6%存在房室结双径路.

(4)研究室上性心动过速的折返机制:经食管心房调搏可诱发窦房结,房内,房室交接区及房室旁路折返性室上性心动过速,同步描记食管心电图及V1 导联心电图,可分辨P波形态,心房激动顺序,测定RP,PR间期及房室传导曲线,明确室上性心动过速的不同折返机制,并选择有效的药物治疗.

(5)对预激综合征可进行以下检查:检出房室旁道,确诊隐性预激综合征;测定旁道不应期,初筛高危患者,儿童旁道不应期<220ms者,房颤发生率高时,易致室颤,为高危患者.

(6)终止室上性心动过速发作:应用食管心房调搏超速抑制方法.

(7)研究药效:研究抗心律失常药的电生理作用,并观察疗效.

5.希氏束电图及心内电生理检查

系创伤性检查,希氏束电图是房室束激动产生的电位图,采用电极导管经静脉插入右心腔,直接接触房室束,记录其激动电波,即为希氏束电图.

(1)各间期的意义:希氏束电图各间期的意义及测定如下:

①P-A间期:从体表心电图P波的开始时相至希氏束电图A波的高大转折波的起点之间的距离称为P-A间期,反映激动从右房上部至右房下部靠近房室结处的传导时间,正常值为20～40ms.

②A-H间期:从A波的高大转折波的起点至H波的起点之间的距离称为A-H间期,反映激动从右心房下部靠近房室结至希氏束的传导时间,正常值为60～140ms.

③H波:为狭窄的双向或三向波,历时20ms,反映希氏束内传导时间.

④H-V间期:从H波起点至V波或体表心电图QRS波起点之间的距离,称为H-V间期,反映激动自希氏束经房室束分支,浦顷野纤维至心室肌的传导时间,正常值为35～55ms,H-V间期即为希浦系传导时间.

(2)希氏束电图用于:

①确定房室传导阻滞的位置,根据希氏束电图特征将房室传导阻滞的定位诊断分为希氏束以上(主要房室结水平),希氏束内和希氏束以下三类.

②判断异位搏动和异位心律的起源.

③鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导和室性心动过速.

6.心内电生理检查

采用电极导管插入心腔内记录和(或)刺激心脏不同部位,进行电生理研究,可判断传导阻滞的精确位置和心动过速的发生机制,目前多用于结合心动过速的射频消融治疗与其发生机制的确切诊断,心内电生理检查的适应证为:

(1)明确室上性心动过速和室性心动过速的发病机制,了解折返环路,异常旁路或自律病灶,有利于治疗,房室折返及房室结折返型室上性心动过速,折返引起的心房扑动,异位性房性心动过速和特发性室性心动过速均可采用射频消融治愈.

(2)评估猝死或严重心律失常的高危患儿:先心病术后数年发生猝死,多因严重室性心律失常引起,如法洛四联症患儿术后康复良好,血流动力学检查正常,经心内电生理检查可诱发室性心动过速,易发生猝死,应用药物及时治疗.

(3)评估预激综合征的高危患者:预激综合征旁路前传有效不应期≤220ms,或发生房颤时,心室率达200次/min以上,可预示猝死或心脏骤停事件.

(4)原因不明的晕厥患者:经心内电生理检查,可能提示严重心动过缓或心动过速,从而指导特异治疗.

(5)研究抗心律失常药:研究抗心律失常的电生理作用并观察疗效,心内电生理检查虽然相对安全,但实验室应有一切急救药物及设备,包括心肺复苏,电除颤器等,以防不测.