小儿腹股沟斜疝病因

(一)发病原因

1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础 胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾,位于腹膜后第2～3腰椎旁,第8周时睾丸形成,第12周中肾退化,此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降,第28周时睾丸引带形成后,连接睾丸下极和阴囊之间,随引带的牵拉及腹腔内压力的传递,睾丸亦随之下降,穿过腹股沟管的内环口,外环口到阴囊,在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起,称鞘状突,正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜,随睾丸出外环口后,鞘状突亦被牵拉至阴囊内,当睾丸下降完全后,鞘状突均闭锁退化,如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液,女孩腹般沟管中含有圆韧带,自子宫至大阴唇,在相当于男性胎儿睾丸下降时,亦有一腹膜鞘状突,称Nuck管；沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇,闭合情况同男孩,因年龄不同,鞘状突的厚薄亦有差异,新生儿时期极薄.

2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等,是腹股沟疝的促发因素 有人报告80%～90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合,其关闭的时间和机制尚不明确,然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高,因此认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础,仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加,腹水,早产婴腹壁肌肉薄弱等,促使腹股沟疝的出现,有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后,可使以前无症状的患儿,产生腹股沟疝或鞘膜积液.

(二)发病机制

小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞,并与腹腔相通的腹膜鞘状突,故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊,斜疝疝囊起自腹股沟管内口,位于腹壁下动脉的外侧,沿腹股沟管走行,穿出腹壁,在精索的内前方并与精索紧贴,精索血管在输精管外侧,而且精索血管往往与输精管分离,手术中应特别注意,成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后,腹膜外突而形成疝囊,故疝囊与精索之间相对疏松.

小儿的腹股沟管很短,尤其新生儿和婴儿,长度约1cm左右.

新生儿和婴儿大网膜很短,极少突入疝囊,疝内容物最多见的是小肠,新生儿和婴儿回盲部系膜固定尚不完善,活动度较大,盲肠,阑尾不仅可以疝入右侧疝囊,而且可以疝入左侧疝囊内,随着年龄的增长和大网膜的发育,年长儿童的大网膜可疝入疝囊,少数病儿的盲肠或膀胱构成疝囊壁的一部分,形成滑动疝(sliding hernia).

疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝,在剧烈哭闹,阵咳时导致腹内压突然升高,可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊,腹内压暂时降低时,疝环弹性回缩,疝内容不能回纳而发生嵌顿,小儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管居多,嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征,由于局部疼痛和肠管绞痛,患儿越发哭闹,腹内压持续增高,加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛,加重嵌顿,难以还纳,较之成人,小儿的疝囊颈和疝环比较柔软,腹壁肌肉及筋膜组织薄弱,腹股沟管所受腹肌压力较小,肠系膜血管弹性也较好,故发生肠管绞窄,坏死者较少见,而且血液循环障碍由静脉回流受阻,淤血,水肿发展至肠坏死的进程相对缓慢,被嵌顿的肠管血液循环受阻,肠管可出现充血水肿,片状出血,肠管发绀,疝囊内多有渗液,肠管绞窄坏死后,阴囊内渗出液混浊,血性,阴囊红肿,并伴有全身中毒症状,精索长时间受压,睾丸血运受阻可发生梗死,发生率10%～15%.

女性病儿的疝内容物可有子宫,卵巢,输卵管,卵巢嵌顿和坏死的发生率高,阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分.

根据腹膜鞘状突的闭塞程度以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系不同,小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝(hernia of spermatic cord)2种,睾丸疝的整个腹膜鞘状突未闭,疝囊由睾丸固有鞘膜腔和精索鞘膜构成,疝囊内可看到被鞘膜包裹的睾丸,精索疝的腹膜鞘状突近睾丸部分闭塞而精索部分鞘膜未闭,疝囊止于精索部,与睾丸固有鞘膜腔不通,疝囊内看不到睾丸.