小儿血管性血友病治疗

遗传性血管性血友病为先天性遗传性疾病,尚无根治疗法.治疗目的即纠正出血时间和凝血异常,提高血浆中vWF和因子Ⅷ水平.因出血时间只与大分子多聚体有关,因此vWF的来源及多聚体组成成分非常重要.获得性血管性血友病主要是针对原发病的治疗.

1.支持疗法

患儿需加强护理避免外伤,除有抑制性抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外,均可使用家庭治疗.患者及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断以及治疗知识的教育,并在专业医师的指导下进行注射技术的培训,掌握熟练的操作技术,以便在患者出血时能够尽早实施因子治疗,以防止大血肿的形成、畸形或残疾的发生.并应该有专业医师定期随访、咨询和指导.禁用阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板药物,慎用抗凝药及溶栓类药物.发热时可用对乙酰氨基酚(扑热息痛).

2.局部止血

皮肤外伤、鼻、齿龈出血可局部压迫止血包扎,或用纤维蛋白泡沫、吸收性明胶海绵等沾鲜血或新鲜血浆敷于伤口处,大而深的伤口清创消毒后,以消毒棉球蘸凝血酶、组织凝血活酶或新鲜血浆涂于伤口,并加压包扎,局部冷敷.早期关节出血者,宜卧床休息,患肢夹板固定,置于功能位,冰袋和弹力绷带包扎.

3.替代治疗

首选冷沉淀物,常用的还有新鲜血液、新鲜血浆及新鲜冰冻血浆.这些血液制品都含有vWF和因子Ⅷ,具有相同的止血效果.

冷沉淀物:系从冰冻新鲜血浆中分出,包括原有血浆中3%的血浆蛋白、20%～85%的Ⅷ∶C和大量纤维蛋白原.所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5~10倍.须冷冻干燥存于-20°C下,室温下放1小时活性即丧失50%,故应于1小时之内输完.各药厂产品及剂量不一,用前应详细参阅说明书.严重病例应补充冷沉淀制剂,剂量为3O-50U/kg每24-48h注肿一次,有良好的疗效.

新鲜全血或血浆:输新鲜血补充缺乏的因于Ⅷ,为有效的止血措施.输血后Ⅷ:C在12-24h内逐渐升高,使出血倾向得到控制,但血小板瑞斯托霉素聚集作用及vWF在输血完毕后即迅速降低,所以输血对三者的效应不相一致.vWF半衰期36h,轻症出血者通常输注1次即可控制出血,重症出血者1次/d,维持3～4天,维持剂量减半.

手术前、后应输新鲜血、新鲜血浆或冷沉淀物.手术前2～4h输血浆10ml/kg可使因子Ⅷ保持在30%以上,以后1次/d,每次5ml/kg,连用10天;或输冷沉淀物,每天10U/kg,直至伤口愈合.

凝血因子浓缩剂:不含vWF的因子Ⅷ浓缩剂仅能提高因子Ⅷ的水平,不能纠正出血时间,一般不作为首选制剂,每天15～20U/kg.本疗法适用于对DDAVP无反应者、2B型及3型vWD患者.新型因子Ⅷ浓缩制品如Humate-P,因含有高分子量的vWF多聚物,可替代冷沉淀物,剂量20～50U/kg.

4.药物治疗

DDAVP(1-脱氨-8-精氨酸加压素):DDAVP可增加vWF从内皮细胞释放入血的量,但不能纠正多聚物结构的异常,只能缩短出血时间,故在拔牙、大手术时须用冷沉淀物.2B型患者忌用,因可引起血小板减少使出血加重.3型患者因vWF缺乏,使用DDAVP无效.剂量为0.2～0.3μg/kg加入30ml生理盐水中静脉滴注,15～20min滴完,每8～12小时1次;或鼻腔内滴注0.25ml(1 300μg/ml)2次/d.可配合氨基己酸、氨甲环酸等抗纤溶药物使用.不良反应有轻微心率加快,颜面潮红,DDAVP易导致水潴留引起低钠血症和脑水肿,使用时需注意液体出入量平衡.

vWF抗体抑制剂:大约10%的3型vWD患者在输入含vWF的血浆制品后会产生vWF抗体.大剂量的人血丙种球蛋白静脉输注有效,因子Ⅷ和vWF活性增加.剂量为1.0/kg,1次/d,连用2天.

抗纤溶药物:氨基己酸(EACA)0.1g/kg,4次/d口服.氨甲环酸(AMCA)5mg/kg,3次/d口服;静脉注射5mg/kg,1～2次/d.上述两种药物应在DDAVP治疗的情况下使用,连用7天或直至血止.

雄性化激素达那唑(danazol)和女性避孕药复方炔诺酮均有减少患者的出血作用.

肾上腺皮质激素:对产生vWF抗体者更为有效.

铁补:因慢性缺铁引起缺铁性贫血者,应给予铁剂治疗.

5 基因治疗

基因治疗可能是治愈该病的惟一方法,但是基因治疗目前仍不能广泛地应用于临床.