小儿阻塞性睡眠呼吸暂停症状

儿童睡眠呼吸暂停主要临床表现见表2.以活动增多为主要表现,同时伴有语言缺陷、食欲降低和吞咽困难、经常出现非特异性行为困难,如不正常的害羞、发育延迟、反叛和攻击行为等.

小儿OSAS的重要特征是有一系列临床综合征的表现.

1.夜间症状 夜间最显著的症状是打鼾.几乎所有OSAS的小儿均有打鼾,并且大多数鼾声响亮.但严重的OSAS可以无打鼾或睡眠时仅有高音调的咕哝声.上呼吸道感染时鼾声加剧.在OSAS的小儿中以OSAS或与睡眠相关的肺通气不足为主,小儿表现为两种主要形式的打鼾:连续的打鼾和间断的打鼾.间断性打鼾中有安静期相隔,这种安静期通常被响亮的喘息声或哼声所终止.

几乎所有OSAS的小儿均有呼吸费力的表现.睡眠气道阻塞的小儿食管压力范围为-4.90～-6.87kPa.阻塞性呼吸时呼吸费力表现为肋间、胸骨、胸骨上和锁骨上的内陷,肋缘外展,可察觉辅助呼吸肌的活动,另外还可以见到吸气反常性胸廓内收.但在新生儿、婴儿和较大儿童的REM睡眠中出现吸气反常性胸廓内收是正常的.

OSAS的呼吸暂停发作呈周期性,且可自行中止,发作时鼾声突然停止,吸气用力,但口鼻无气流进入呼吸道,持续时间长者,可有发绀和心率减慢,鼾声再度出现表示发作停止,呼吸恢复,出现响亮喷气声,觉醒和姿势改变.

大多数OSAS小儿没有明显的阻塞症状.中至重度的OSAS患儿,阻塞发作的频率平均为20次/h,阻塞性和混合性呼吸暂停的持续时间平均为17.3s.

小儿OSAS对睡眠的影响与成人不同的是,OSAS患儿有正常数量的δ睡眠,睡眠中有持续部分气道阻塞的小儿并未显示睡眠的片段化.但OSAS的小儿常有夜间睡眠不安或在床上翻来覆去.OSAS小儿的睡眠姿势异常,通常是颈过伸,可表现为颈部过度伸展、头从枕头上滑落或坐起(通常是肥胖儿).50例OSAS小儿中96%睡眠时有大量出汗. 遗尿是小儿OSAS的常见表现,有多项研究提示在有上呼吸道阻塞和夜间遗尿的儿童中,经上呼吸道手术后,3/4患者的遗尿明显好转.

2.白天症状 OSAS儿童早晨觉醒时的症状包括张口呼吸,晨起头痛,口干、定向力障碍、迷茫和易激惹;学龄儿童则表现为上课精力不集中,白日梦,乏力,学习成绩下降.有8%～62%的儿童还有白天过度嗜睡症状.在儿童OSAS中白天行为问题比较常见,主要表现为在校表现不良、多动、智力低下、情绪问题、害羞或退缩性行为、进攻性行为和学习问题.OSAS的小儿中许多有发育迟缓.目前已经明确成人OSAS可使注意力、记忆力、警觉性和运动技能受损,但对小儿白天认知能力影响的研究不多.大多数OSAS小儿有肥大的扁桃体和增殖体,绝大部分表现为用口呼吸,有的还伴有进食、吞咽困难和口臭,并表现出一定程度的语言障碍.

3.伴随症状 低氧血症通常发生于许多OSAS小儿中,有些严重OSAS的小儿SaO2可降至50%以下,连续部分阻塞患儿的SaO2在阻塞开始时就下降并保持较长时间的低水平.高碳酸血症也是小儿OSAS的特征,有一半的高碳酸血症(终末潮气CO2>6.0kPa)是与OSAS或持续部分阻塞有关.体重低下见于大部分阻塞性肺通气不良的小儿中.此外,睡眠中发生气道阻塞小儿易发生胃食管反流、突然觉醒、大哭、尖叫等症状.另有研究发现,OSAS儿童会出现一些行为紊乱,如冲动、违拗、或异常的害羞和社交退缩.

4.体征包括 呼吸困难,鼻扇、肋间和锁骨上凹陷,吸气时胸腹矛盾运动;夜间出汗(局限于颈背部,特别是婴幼儿).家长可能注意到患儿夜间不愿盖被、出现呼吸停止继而喘息,典型睡眠姿势为俯卧位,头转向一侧,颈部过度伸展伴张口,膝屈曲至胸.

有些颅面特征往往提示睡眠呼吸障碍的存在,如三角下颌、下颌平面过陡、下颌骨后移、长脸、高硬腭和(或)长软腭.

小儿OSA的诊断应结合临床表现、体检及实验室检查结果.病史应特别注意睡眠方面的情况.如睡眠的环境、时间、姿势、深睡状态、憋醒、打鼾、喘息等,体检时应注意颅面部结构、舌、软硬腭的位置、悬雍垂的大小、长度,腺样体和扁桃体肥大程度,颈部有无肿大淋巴结、肿瘤及全面的神经系统检查.处理的建议是依据病程、症状的严重度和解剖、结构、生理异常及其严重度而定的.

1990年睡眠障碍国际分类(ISCD)对OSAS的诊断标准不能用于儿童,其原因主要是小儿OSAS没有白天过度嗜睡,且每小时阻塞发作的次数与OSAS的严重度不成正比,因此小儿OSAS的诊断标准修改如下.

1.儿童OSAS的诊断标准(1)照管者主诉小儿睡眠时有呼吸声响,和(或)不恰当的白天嗜睡或行为问题.

(2)睡眠时完全或部分气道阻塞发作.

(3)伴随症状包括:

①生长障碍.

②突然觉醒.

③胃食管反流.

④鼻咽分泌物吸入.

⑤低氧血症.

⑥高碳酸血症.

⑦行为紊乱.

(4)多导睡眠图的检测结果:

①阻塞性肺通气不良.

②每小时一个或更多的阻塞性呼吸暂停,通常伴以下一个或更多的表现.

A.动脉氧饱和度低于90%～92%.

B.与上呼吸道阻塞有关的睡眠觉醒.

C.多次睡眠潜伏期测试显示该年龄的睡眠潜伏期异常.

(5)通常伴有其他的疾病,如增殖体和扁桃体肥大.

(6)可有其他睡眠障碍的表现,如发作性睡病.

2.分度 小儿OSAS按其严重度分成三度.