胸导管损伤预防

手术或其他医疗操作造成胸导管损伤,发生手术后乳糜胸,乳糜瘘的病例约占所有胸导管损伤的90%以上;因此,必须重视防止胸导管的医源性损伤,手术医师必须熟悉胸导管的外科解剖,在可能造成胸导管损伤的危险区域,操作要仔细,分离组织均应结扎;在缝合切口前,应仔细检查组织剥离面,有无淋巴液渗漏,若可疑乳糜漏出,则应将漏出部位加以缝扎,下列手术时应提高警惕,避免损伤胸导管.

1.食管癌手术:最常合并乳糜胸的手术是食管癌切除术,已在病因部分中详述,在肿瘤床和主动脉弓上下进行手术分离时,应将所有切断之组织牢固结扎;在行吻合前仔细检查剥离面,缝扎可疑渗漏之部位;必要时行低位预防性胸导管结扎术.

2.胸主动脉手术,动脉导管未闭切断缝合术,后纵隔肿瘤手术,胸多感神经节切除术,胸膜剥脱术,膈疝修复术,主动脉缩窄手术等.

3.一般普胸手术中如左肺切除,也应警惕可能损伤胸导管,有时远离胸导管解剖部位的操作,也可损伤其分支或变异部位的胸导管.

4.胸骨正中切口心内直视手术时预防术后乳糜胸的措施:

①分离胸腺时,切断之组织应妥善结扎;

②在分离升主动脉,上下腔静脉时,注意切开心包后叶时不宜过深,以免损伤变异走行的胸导管或其分支;

③术后加强利尿及强心治疗,防止腔静脉压力过高.

5.颈和锁骨上淋巴结切除术,前斜肌切断术,胸廓出口综合征松解左第1肋切除,颈动脉,颈静脉手术等,应注意避免损伤颈段胸导管.

6.其他:如中心静脉置管引起上腔静脉梗阻,食管静脉曲张注射硬化剂等操作等也可造成乳糜胸,也应适当注意.

7.关于预防性胸导管结扎术 胸部手术中,如发现胸导管损伤,乳糜液漏出,或高度怀疑胸导管损伤,可低位结扎胸导管,对预防术后发生乳糜胸,若无明显损伤胸导管的迹象,不主张结扎胸导管,王云杰总结了72例中段食管癌切除时行预防性胸导管结扎术的病例,其乳糜胸发生率为9.7%(7例),且高位结扎者乳糜胸发生率高于低位结扎者,高位结扎胸导管造成梗阻,术后近期胸导管内压力升高;如此时进食高脂肪饮食,使乳糜流量增加,反而导致胸导管破裂而发生乳糜胸,因此,如无有胸导管可疑损伤征象,不主张进行预防性胸导管结扎,更应避免高位结扎术.