肝内胆管结石病因

发病原因

饮食因素(15%):

低蛋白高碳水化合物饮食,β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少,有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素,不溶于水,容易发生沉淀,是形成结石的基础.饮食结构与肝胆管结石的形成有关,这在发展中国家肝胆管结石发病率较高,可能是其中的原因之一.

胆道感染(25%):

普遍认为胆道感染,特别是大肠埃希杆菌感染,产生细菌源β-葡萄糖醛酸酶,使结合胆红素水解为游离胆红素.在胆道感染时胆管炎性黏液物质增加,凝聚作用增强,加以有钙离子等金属离子的参与,形成以胆红素钙为主的胆管结石.我国农村胆道蛔虫发病率较高,相对胆道感染及肝胆管结石的发病率比较都市为高.同样,肝胆管结石中的细菌含量也较胆固醇结石为多.并且肝胆管结石伴发急性化脓性胆管炎的机会多,都从不同侧面说明胆道细菌感染与肝胆管结石发生发展的密切关系.

胆汁淤滞(20%):

由于胆管狭窄,胆道梗阻或胆管囊状扩张,继之发生胆汁动力学改变,涡流、淤滞和细菌感染.游离胆红素沉淀,黏液脓性物的参与,形成褐黄色胆泥,进一步加重胆道梗阻,淤滞、感染,促使胆石的形成.临床上常见的如先天性胆管囊状扩张症,十二指肠乳头旁憩室引起乳头狭窄等,都是因为胆汁流动不畅,发生胆管结石.

疾病因素(25%):

肝胆管结石往往在一些疾病基础上发生,或与某些疾病有密切关系,这些疾病称为肝胆管结石的背景疾病.例如肝硬化时胆汁中未结合胆红素水平增高,胆汁酸组分异常,具有成石倾向.所以肝硬化时易发生胆管胆色素结石.Nicholas报告从尸检资料证实,2377例肝硬化病人伴发胆石者占30.8%,是正常人的4～5倍.先天性胆管囊肿有50%以上伴发结石.溶血性贫血患者,由于胆红素代谢异常,也易发生胆色素结石等.

发病机制

肝胆管结石的基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻,感染,导致胆管狭窄,扩张,肝脏纤维组织增生,肝硬化,萎缩,甚至癌变等病理改变,肝内胆管结石约2/3以上的患者伴有肝门或肝外胆管结石,据全国调查资料78.3%合并肝外胆管结石,昆明医学院第二医院559例肝内胆管结石的资料中有3/4(75.7%)同时存在肝外胆管结石,因此有2/3～3/4的病例可以发生肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻,导致梗阻以上的胆管扩张,肝脏淤胆,肝大,肝功损害,并逐渐加重肝内汇管区纤维组织增生,胆管梗阻后,胆管压力上升,当胆管内压力高达2.94kPa(300mm H2O)时肝细胞停止向毛细胆管内分泌胆汁,若较长时间不能解除梗阻,最后难免出现胆汁性肝硬化,门静脉高压,消化道出血,肝功障碍等,若结石阻塞发生在肝内某一叶,段胆管,则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶,段胆管和肝组织,最后将导致相应的叶,段肝组织由肥大,纤维化至萎缩,丧失功能,相邻的叶,段肝脏可发生增生代偿性增大,如左肝萎缩则右肝代偿性增大,由于右肝占全肝的2/3,右肝严重萎缩则左肝及尾叶常发生极为明显的代偿增大,这种不对称性的增生,萎缩,常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位,增加外科手术的困难.

感染是肝胆管结石难以避免的伴随病变和临床主要表现之一,炎症改变累及肝实质,胆管结石与胆系感染多同时并存,急性,慢性的胆管炎症往往交替出现,反复发生,若结石严重阻塞胆管并发感染,即成梗阻性化脓性胆管炎,并可累及毛细胆管,甚至并发肝脓肿,较长时间的严重梗阻,炎症,感染的胆汁,胆沙,微小结石,可经小胆管通过坏死肝细胞进入肝中央静脉,造成胆沙血症,败血症,肝脓肿和全身性脓毒症,多器官衰竭等严重后果,反复急慢性胆管炎的结果,多为局部或节段性胆管壁纤维组织增生,管壁增厚,逐渐发生纤维瘢痕组织收缩,管腔缩小,胆管狭窄,这种改变多发生在结石部位的附近或肝的叶,段胆管汇合处,如肝门胆管,左右肝管或肝段胆管口等部位,我国4197例肝内胆管结石手术病例的资料,合并胆管狭窄平均占24.28%,高者达41.96%,昆明医学院第二医院1448例中合并胆管狭窄者占43.8%,Koga A等报道(1984)日本59例肝内胆管结石合并胆管狭窄占62.7%,可见肝胆管结石合并胆管狭窄的发生率很高,狭窄部位的上端胆管多有不同程度的扩张,胆汁停滞,进一步促进结石的形成,增大,增多,往往在狭窄,梗阻胆管的上端大量结石堆积,加重胆管感染的程度和频率,肝胆管结石的病情发展过程中结石,感染,狭窄互为因果,逐渐地不断地加重胆管和肝脏的病理改变,肝功损毁,最终导致肝叶或肝段纤维化或萎缩.

长期慢性胆管炎或急性炎症反复发生,有些病例的整个肝胆管系统,直至末梢胆管壁及其周围组织炎性细胞浸润,胆管内膜增生,管壁增厚纤维化,管腔极度缩小甚至闭塞,形成炎性硬化性胆管炎的病理改变.

肝内胆管结石合并胆管癌,是近年来才被广泛重视的一种严重并发症,其发生率各家报告的差别较大,0.3%～10%不等,这可能与诊断和治疗方法不同,病程长短等因素有关.