肝内胆管结石治疗

肝内胆管结石西医治疗方法

治疗

肝内胆管结石的治疗,是外科临床上的一个难题.由于认识上,解剖上,病理上,技术上多方面的原因,致使肝内胆管结石的治疗,还存在很多问题,影响治疗效果.所以要特别予以重视和认真对待.

1.肝内胆管结石外科治疗的难点 由于肝胆管结石的病理十分复杂,在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种,不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石.胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗,并取得一定效果,肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊,可以得到彻底治疗,肝内胆管结石就不能广泛切除胆管,加以肝内胆管结石肝内外病灶分散,往往合并肝内外胆管狭窄和扩张,从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理.有时病人处于急性胆管炎、休克等危重状态,急症手术,术前情况不清或仅允许进行应急措施,遗留肝内病变.肝胆管结石合并肝硬化、门脉高压症,手术治疗非常困难等原因,致使肝胆管结石的外科治疗,经常发生术后残余结石和胆管狭窄.国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70%,遗留肝内胆管狭窄的比例更大,以致约30%的病例需要再次行胆道手术.严重的是很多病人随着手术次数的增加,病理情况更加复杂,胆管狭窄更易发生,又需再次手术.因此增加了手术并发症和死亡率.

2.肝内胆管结石外科治疗的原则 随着医疗实践的提高和诊疗技术的进步,系统方法提高了处理肝胆管结石,必须坚持整体性,综合性与辩证性原则的认识.影像学检查和肝门解剖立体成像的概念,使传统的肝外手术转为肝内手术成为可能.对肝内胆管结石治疗,运用肝外科技术,处理肝门部和肝内大胆管,以达到良好的显露,形成了比较完整的肝胆管结石外科治疗原则,即取净结石,去除病灶,矫治胆管狭窄,恢复和建立胆道的生理功能与通畅胆流,避免和防止胆道感染及结石的复发.

3.作好术前准备,避免急症手术 按照治疗原则进行系统规划与整体设计.对肝内胆管结石病人,尽量不在急症时,特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术.可以采取中西医结合方法,给予适当抗生素,经鼻胆道管进行胆管减压,或经皮肝穿刺胆管引流,纠正水电解质紊乱及酸碱平衡,度过急症期.术前积极治疗各种并发症,诊断清楚胆石部位,胆管狭窄的部位及程度,肝内外胆道的病理状况,肝功能及全身情况.根据病变和实际可能,制订治疗方案,力求作好第一次手术.如为已行多次手术的病例,更应慎重考虑,周密设计,争取成为最后一次手术.

4.组合手术与后续治疗

(1)组合手术:肝胆管结石外科治疗的要求,很难用某一手术方式,在一次手术中彻底解决,必须采取多种手术方式组合起来,进行互补,以满足治疗的需要.例如位于左叶结石或左叶肝纤维化、肝组织萎缩,可行肝左叶或肝左外叶切除,如同时合并肝门胆管狭窄,行肝门胆管成形术,如胆管组织缺损,可以胆囊瓣或圆韧带修补,如缺损较大,还可以胃或空肠带血管蒂瓣修补,只要肝外胆管下端无狭窄,尽量以胆管成形术来保留肝外胆道及胆总管末端括约肌的功能.如为肝左,右叶广泛结石,且合并肝门胆管狭窄,可以自肝管切开,向上显露肝内1～2级肝管,解除胆管狭窄和取净肝内结石,现在用超声碎石镜直接进入肝内胆管进行碎石,因为有电视监视,可以到达3～4级胆管进行碎石.并且它是边碎边吸,大多数病例可在术中全部清除结石,加上术后胆道镜治疗,提高了肝内胆管结石的治疗效果.

如果肝外胆管狭窄已不能利用,或为再次手术患者,处理肝内结石及解除胆管狭窄以后,则宜行肝门胆管或肝内胆管空肠Roux-Y吻合术.重要一点是如肝内遗留病灶,特别是肝内胆管狭窄未予解除而在狭窄以下行胆-肠吻合术,则术后不但未解决胆汁通畅引流,而且会增加肠胆反流,发生胆道感染或严重胆管炎,或使结石复发,是临床上常见的再手术的原因.

(2)后续治疗:即在手术中置入肝内或肝外胆管内导管,这种导管可以是单纯导管,也可以是气囊导管.导管置入的位置根据肝内外有无残留结石,有无胆管狭窄和导管的功能而定.有些肝内、外胆管狭窄或吻合口内的支撑导管,气囊导管,皆需要保留较长时间,一般6～12个月.对于需要长期置管病人,可用U形管,以减少胆汁的丢失.

胆管内导管术后可以起到多方面的作用:

①进行感染胆汁的引流;

②支撑胆肠吻合口;

③支撑和扩张胆管狭窄;

④通过导管进行滴注药物,抗炎、止血、溶石;

⑤通过导管以声频液压震荡碎石;

⑥经导管窦道用胆道镜取残余结石或碎石治疗;

⑦经导管进行胆道造影,观察肝内外胆管的病理情况,决定下一步的治疗方法和是否拔除导管.这些措施是手术治疗的继续和补充,只有组合手术与后续治疗很好的结合起来,才能提高肝内胆管结石外科治疗的效果.

5.肝胆管结石几个困难问题的处理

(1)肝胆管结石并发肝硬化门脉高压症:肝胆管结石肝脏的病理变化,主要是胆管周围的肝组织和汇管区,随着慢性炎症的发展,肝组织纤维化,门静脉腔缩小,管壁增厚.汇管区内肝动脉明显扩张,内径增粗,门静脉血流受到压迫,回流血减少,肝组织萎缩,是产生门脉高压症的原因.加上反复发作的胆管炎和胆管周围炎,胆汁淤滞,肝细胞损害和再生,形成胆汁性肝硬化,随病情加重门脉高压症也愈加发展.所以,肝胆管结石病人的门脉高压症是继发的,是长期胆管梗阻,严重黄疸肝硬化的结果.此类病人除一般门体间侧支循环外,肝门肝外胆道区域有大量的静脉网和曲张静脉,手术的最大困难是手术中难以控制的大出血,是导致手术失败的主要原因.如果为再次手术,则难度更大.

处理原则:对于这种复杂病例首先是加强手术前准备,控制感染,改善肝功能,然后分期手术.第1步是先行脾切除加肠腔分流,降低门静脉压力,为减少手术出血作准备.第2步在术后3～6个月,根据情况再作肝胆管结石的彻底手术.

(2)肝胆管结石多次手术的再手术:肝胆管结石由于它的病理复杂性,手术后胆石的残留率和复发率很高,或因以前手术方式不当,复发性化脓性胆管炎屡屡发作,以致多次手术并使病理情况更加复杂化.当需要再手术时,无疑增加了手术的难度.

处理原则除参照胆道再手术有问题外,主要注意以下几点:

①术前加强全身情况的改善,全面分析病人再手术的原因,重点是解决残余结石,胆管狭窄,建立或修复通畅的胆流,矫治以前手术的缺陷,改善或设置防胆肠反流措施,减少术后胆道感染和结石复发.

②手术选择适当的手术入路,通过肝脏包膜以解剖显露肝横裂深部胆管,有时会遇到难以控制的出血,对于肝脏包膜粘连增厚,血管丛增多时,尽量从肝包膜外分离,出血以电凝止血,仔细辨认组织,切忌盲目钳夹,需要时可予缝扎止血.同时要考虑到肝胆管结石病人的肝脏转位,肝门结构的移位,可以边穿刺边分离,找到肝外胆管.

③术中配合B超,术中造影,肝门实在难以解剖时,可经肝实质切开胆管取石或引流.

(3)肝内胆管残余结石的处理:肝胆管结石术后仍有残余结石,是外科治疗中的一个难题.虽然随着外科技术的不断改进,但是肝内胆管结石术后残余结石的发生率仍然很高.黄志强等统计国内19个省市4197例肝内胆管结石术后,残石发生率为30.36%,还有报告术后残石率高达90%.

治疗原则:

①积极治疗因残石引起的并发症,例如胆道感染、肝脓肿、梗阻性黄疸等.

②术后带有胆道导管者,于术后4～6周,可经导管窦道用胆道镜碎石和取石.其方法:A.如有胆管狭窄者,先以经窦道进行胆道镜或气囊导管扩张.也可配合十二指肠镜行乳头括约肌切开术,解决胆总管下端的狭窄;B.胆道镜取石,胆道镜经导管窦道要细心轻柔,根据术前诊断和胆管内的情况,如胆管炎症,有絮状物,判定残石的部位,或在B超引导下,进入肝内胆管.对于大块结石,可先用碎石钳咬碎,然后夹出.肝内胆管取净后,再检查肝外胆道,直至胆总管下端开口.如一次不能取净,可以多次取石.每次间隔时间3～5天,遇有术后胆管炎者,则应在炎症控制以后再行取石.每次取石以后,都应把导管重新放到胆管内,一方面便于引流,而且为以后再次取石创造条件.对于4级以上肝内胆管,胆道镜不能进入时,可先行声频液压震动碎石,使末梢胆管结石松动至大胆管再行取石.或者用细胆道镜到胆管开口处,用取石钳进到远端胆管内取石.

难以处理的残余结石是因为T形管或肝内导管管径太细,或为导管的窦道盘旋曲折,胆道镜不能进入.此种情况要先用导丝引入导管,间隔3～5天更换较粗导管,逐渐扩张,或由导丝引导进入胆道镜,进行取石.其次就是残余结石的胆管支开口狭窄,此种狭窄多为相对狭窄或膜状狭窄,用胆道镜直接扩张多可通过.如狭窄比较严重,胆道镜难以扩张时,则需进入导丝引导扩张管,先行扩张,以后再用胆道镜取石.再者因为残余结石位于肝右叶后段支或尾段支,胆管开口成角,胆道镜难以找到或难以进入.此种情况应在术前参考B超、CT、ERCP等影像学检查,研究残石位置,并在B超导向下由窦道进入胆道镜寻找胆管开口,如开口角度过小,可使胆道镜侧行弯曲进入取石.

③术后已无胆道导管者的残余结石,治疗就比较困难.所以在病人术后拔除胆道引流管以前,常规要进行胆道造影或胆道镜检查,确认没有残石和胆管狭窄时,才可拔管.如在已无胆道引流管情况下,发现残余结石,治疗方法包括:

A.服用排石中药,适合于肝内外胆管无狭窄,结石不是过大(0.5～1.0cm),胆石位于大胆管或胆总管者.采用疏肝利胆方剂,加以电极板,射流震荡仪,循经按摩仪,经穴压迫或针刺排石等.

B.胆石位于胆总管时,可经十二指肠镜网篮取石,需要时先行内镜下乳头括约肌切开术(EST).

C.经皮穿刺选择性胆管置管(SPTCD),通过该导管可滴注溶石剂,如6-偏磷酸钠、依地酸二钠、胆酸、肝素、橘油、猪胆汁等.此种情况再配合声频液压震荡碎石,可提高清除残石效果.

D.应用经皮肝穿刺胆道镜或经口胆道镜,进行取石和置内支撑管治疗胆管狭窄.

肝内胆管结石中医治疗方法

肝内胆管结石多由气滞血瘀、湿浊壅滞所致,湿热易阻遏气机,气滞不能行血,使肝经血瘀,经络闭阻,日久胆汁运行不畅,瘀久形成结石;肝经气滞血瘀, 经络不通,不能疏泄脾胃,日久脾失健运,不能运化水湿,湿浊内生、壅滞而成结石.因此,治疗以行肝胆之气;活血化瘀、祛湿为主要手段.中药枳壳、香附、厚 朴、佛手行气化湿,穿山甲、当归、郁金、川牛膝、丹参活血化瘀、通经络,鸡内金化结石,柴胡疏肝行气,炒白芍柔肝止痛.现代药理研究显示,鸡内金、枳壳、 香附、厚朴、佛手有兴奋胃肠功能,可促进胆汁分泌;穿山甲、丹参、川牛膝、当归、郁金有改善血液循环、解痉的作用;柴胡有镇痛解热的作用;白芍有镇静的作用.