老年肺气肿治疗

老年肺气肿的治疗应包括稳定期的管理与加重期的治疗两个方面.

1.稳定期的管理 稳定期管理的重点是康复治疗,其目的是提高患者的生活质量,减少急性发作次数和延长生存期.

(1)改善患者的一般状况:

①动员患者戒烟:吸烟是肺气肿的头号危险因素,戒烟可以减轻症状和减慢肺功能损害的进展.大量资料证明,停止吸烟和长期吸氧可以显著延缓肺气肿的自然进程.

②加强营养、增强机体免疫力:营养不良不仅损害了肺功能和呼吸肌功能,也削弱了机体免疫机制.所以,肺气肿患者应加强营养.耐寒锻炼,适度的运动锻炼(如散步、保健操、太极拳等),扶正固本类中药,肌注酪蛋白(核酪)或冻干卡介苗等可以增强体质,防止感冒和下呼吸道感染.

③科学知识宣教和指导:老年肺气肿患者由于病程长,反复发作,社会活动能力受限而往往处于焦虑、抑郁或恐惧中.这不利于康复和生活质量的提高.卫生知识宣教,指导患者进行正确的康复锻炼,增强心理健康.

(2) 呼吸训练:指导患者作腹式呼吸和缩唇呼气--先作缩唇呼气,腹肌收缩使腹压升高,膈肌上抬;随后经鼻吸气,腹肌放松隆起,膈肌收缩下移.这种深缓细匀的腹 式呼吸可以使胸腹呼吸协调,增加潮气量,减少无效腔通气,减慢呼吸频率,增加氧合,减少呼吸氧耗;缩唇呼气可以使气道外口段压力增高,等压点移向中央气 道,防止小气道在呼气时过早闭合,减少肺内气体残留,减轻通气/血流比的失调.

(3)呼吸肌锻炼:老年肺气肿患者的呼吸肌营养不良和疲劳是 低通气与呼吸衰竭的重要基础及诱因.呼吸肌锻炼对于老年肺气肿患者的康复来说是非常重要的.呼吸肌锻炼常用方法有阻力呼吸与运动锻炼.如使用呼吸阻力器呼 吸,它增加吸气阻力,达到锻炼呼吸肌的目的,经锻炼后呼吸肌的力量和耐力可以明显提高.应注意的是阻力呼吸锻炼时,阻力过小将达不到锻炼目的,过大则易诱 发呼吸肌疲劳.

(4)家庭氧疗:氧疗可以改善患者症状,提高工作效率,增加活动强度,扩大活动范围,延长生存期.每天坚持15h低流量持续吸氧比间断吸氧效果好.随着供氧器械的改进,家庭氧疗已成为可能.氧浓缩器、液氧贮器等体积小,使用方便,适于家庭氧疗.

下列稳定期患者应进行家庭氧疗--PaO27.3kPa(55mmHg)者;合并有肺心病或继发红细胞增多症,PaO2为7.3～8.0kPa(55～60mmHg)者;PaO28.0kPa(60mmHg),但夜间睡眠时SaO288%者.

(5)其他:非创伤性机械通气也适用于重症肺气肿患者的家庭管理.在医生指导下作面罩+间断辅助性机械通气可以使呼吸肌得到休息,缓解呼吸肌疲劳,改善呼吸肌功能.

最近有不少报道,阿米脱林甲磺酰酸(almitrine bismesylate)不仅能兴奋呼吸,而且可以改善通气/血流比,提高血氧分压,适用于重症肺气肿的稳定期治疗.

2.加重期的治疗

(1)控制呼吸道感染:肺气肿合并轻、中度呼吸道感染的病原菌多为肺炎球菌、嗜血流感杆菌、卡他布拉汉菌和金黄葡萄球菌;重症常以G-杆菌为主.一旦发生感染,应早期、足量使用敏感的抗生素,疗程也需适当延长.

轻、中度呼吸道感染多以口服抗生素为主.作为试验性治疗可选用羧苄西林(羧氨苄西林)、新一代的大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类抗生素和第一、二代头孢类抗生素.疗程一般为5～10天.

重 度呼吸道感染以静脉给予抗生素为主.可先选用二、三代头孢类抗生素、氟喹诺酮类抗生素,试验性治疗3～5天,以后则根据痰菌学和药敏结果及时调整抗生素. 在老年肺气肿合并重度呼吸道感染中,厌氧菌和真菌感染的比例比较高,应高度警惕.厌氧菌感染可先选用替硝唑、克林霉素(氯林可霉素)或第三代头孢类抗生 素.真菌感染(绝大多数是白色念珠菌)可选用氟康唑,每次口服100mg,2次/d,疗程至少2周.

老年人的肾功能随增龄而明显减退,故主要经肾排泄或明显肾毒性的抗生素,如氨基糖甙类等应慎用,必要用时应适当减量.

(2) 祛痰:临床上通常应用的药物是祛痰药和黏液溶解药.前者多通过刺激胃黏膜反射性增加呼吸道分泌,使痰变稀而易于咳出;后者是直接裂解黏性成分,降低痰液黏 稠度而易咳出.氨溴索(沐舒痰,mucosolvan)可以调节、平衡黏液腺与浆液腺的分泌功能,增加浆液分泌使痰液变稀;刺激改善纤毛运动,促进排痰; 刺激肺表面活性物质形成,减少黏液对终末气道的黏附,防止黏液形成团块而易于流动,防止终末气道的塌陷,保持小气道通畅;不仅能起到很好的祛痰作用,而且 还能提高病灶中抗生素的浓度,是一个比较理想的祛痰药,每天剂量60mg.

雾化吸入也可以使呼吸道分泌物稀释,使痰液易于咳出.

(3) 解痉平喘:老年肺气肿患者经常合并有慢性支气管炎,它们所引起的气流阻塞是进行性的,可能伴有气道高反应性,部分表现是可逆的.使用解痉平喘药可以改善气 流阻塞.临床常用的解痉平喘药为β2-肾上腺素能受体激动药、抗胆碱能药、茶碱类及皮质激素.β2-肾上腺素能受体激动药、抗胆碱能药应以吸入为主.老年 患者因β受体敏感性下降,使用β2-肾上腺素能受体激动药的效果往往不甚理想.目前临床上常用的抗胆碱能药是异丙托溴铵(溴化异丙托品),该药吸入后 5min起效,30～90min达高峰,持续作用时间4～6h,不易吸收,局部应用十分安全.严重发作可选用氨茶碱静脉滴注,最好采用血清浓度监控维持其 血清浓度在10～12μg/ml,伴有夜间支气管痉挛者可采用茶碱控释或缓释剂.糖皮质激素的口服或静脉给药,通常仅短期用于伴有喘息的慢性支气管炎急性 发作或严重呼吸衰竭之际.部分老年肺气肿患者伴发有肾上腺皮质功能减退,长期给予“生理剂量”的皮质激素(如地塞米松0.375mg或泼尼松2.5mg每 天或隔天1次)常有助于症状的控制和减少发作次数;还有一些没有肾上腺皮质功能减退征象的肺气肿患者,长期使用激素也可以改善症状.但老年患者长时间使用 皮质激素不良反应甚多,应慎重,必要时最好采用定量雾化吸入给药.

(4)改善缺氧:加重期肺气肿患者都有不同程度的缺氧,以低流量持续给氧 为好.重症肺气肿患者都有二氧化碳潴留的趋势,呼吸中枢对二氧化碳敏感性下降,缺氧是惟一的呼吸中枢激动药,高浓度给氧或企求“完全”纠正缺氧将可能诱发 呼吸衰竭.此时应进行机械通气,在没有机械通气的情况下也可以试用高频喷射给氧+呼吸兴奋药.

(5)营养支持和维持水-电解质平衡:老年肺气肿患者食纳差又往往合并有营养不良,它不仅损害了机体的免疫功能,也损害了呼吸肌功能.所以,静脉补充热量和氨基酸、蛋白质是十分必要的.加重期的肺气肿患者常合并有水-电解质平衡紊乱,应及时予以纠正.

(6)其他严重合并症的防治:老年肺气肿患者常常合并心-肺功能衰竭、气胸、肺栓塞等,它们使病情急剧恶化,甚至危及生命,应及时予以抢救.

老 年肺气肿多继发于慢性支气管炎,二者常同时存在,其管理与治疗密不可分.由于COPD的患病率全球性回升,为了使患者能够在分级医疗设施(社区、市级、市 级以上医疗单位)的监控下得到持续性的诊治,有效地控制病情的进展,一些发达国家都制定了“COPD医疗管理指南”,中华医学会于1997年根据我国实际 情况并参照ATS及ERS制定的“COPD诊治指南”,制订了我国的“COPD诊治规范(草案).