梗阻性肾病病因

【病因学】

造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身,以及输尿管以外两大类.输尿管本身又分为腔内梗阻,以及输尿管壁障碍所致两大类.结石为腔内梗阻最常见原因,可发生在输尿管任何一处但以三处自然转折或狭窄处最多,也可在肾内的小管腔内.肾内结石多由许多代谢障碍疾病引起,常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的磺胺药等.多发性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉着于肾小管造成阻塞.部分肾乳头坏死病例坏死的组织可以脱落造成梗阻.此外泌尿系统出血形成血块也可能阻塞尿路,后二者情况大多在肾外为主.

输尿管壁本身障碍有功能性及解剖性异常两大类.前者在输管常因运行肌不能正常运行而致,可因输尿管纵行肌或环状运行肌障碍,致使尿液不能正常下行.在输尿管盆腔交界处较多,在小儿大多是双侧性,左侧肾常较严重,因此表现常较突出.另一组为输尿管膀胱交界处障碍为主,也以男性为多,大多为单侧性.上述两种情况中大多纵行肌纤维缺乏而环状肌相对正常,既往曾有人认为其机制与巨肠症相似,而目前大多数人认为二者机制并不相同.

膀胱功能障碍导致尿路梗阻的原因大多为神经病源性,可因先天性肌肉发育不全或脊髓功能障碍等引起.后天性常见于糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或巴金森病等.

由解剖性病变造成输尿管壁病变包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄.

尿路以外造成梗阻常因生殖系统、肋肠系统,以及血管或后腹膜其他病变引起.前列腺肥大或肿瘤常是男性发病的原因.女性则很多因子宫、卵巢等病变引起.克隆氏病或胃肠其他肿瘤可以压迫输尿管而导致梗阻.腹膜后病变可因炎症、肿瘤(原发或转移等)引起.

【发病机理】

依照梗阻发生快慢、单侧或双侧,以及梗阻完全程度而有不同.但不管上述情形如何,下列病理生理改变总是出现.

(一)输尿管内压力上升 一般出现甚快、如果尿量较多者则上升更快.管腔内压力过高可促使管腔扩张,蠕动加强.如果梗阻较轻,则增高的腔内压可随蠕动的动力作用有时可自行将梗阻部分克服,正常输尿管腔内压力约为0.8～1.33kPa(6～10mmHg).明显梗阻时该压力有时可达到5.33～6.67kPa(40～50mmHg).许多由先天性障碍所致的梗阻病例,平时输尿管腔内压力虽然偏高,但常仍可维持在一定稳定范围内.一旦出现急性新发生梗阻,可以使腔内压明显上升,引起明显肾功能障碍.

(二)肾血流动力学改变 急性双侧性梗阻肾血流量在动物试验中可观察到先有短暂上升,但之后(约1小时后)即减少,肾小球滤过率下降,这是由于肾小管腔内压力上升后,直接对抗了肾小球内滤过压而致.慢性双侧性梗阻一般肾血浆流量仍可保持一定水平,大约为正常的60%～70%,这时虽然小管内液体不能通过输尿管等路而排出,但肾小管仍能将许多滤过的液体重新吸收,因此GFR不致于完全到零.单侧梗阻对肾血动力学影响也视发生快慢而定.急性慢性GFR下降,近端肾小管压力可以正常,RPF改变可以不十分明显,加上对侧RPF可能可以代偿性上升,其机制可能是肾-明反射被激活所致.慢性发生的单侧输尿管梗阻一般输尿管内压力不如急性者为高,近端肾小管内压力一般反而下降,约为正常30%左右,RPF因为慢性梗阻,各种代偿机制多动员尽,因此,一般反而下降.其程度大约为40%左右.

(三)肾小管功能 如果梗阻仅是部分而非完全性,则主要有远端肾小管功能障碍异常出现.表现为肾脏对尿液常常浓缩功能障碍.少数病例浓液功能障碍可以甚为明显,这主要由于部分梗阻后在未梗阻的脊髓质部位血流增加、而将形成肾髓质间质的高渗透梯度和渗质带走;另外过高的小管内压,可以影响亨氏袢上升支厚段,特别是使髓交界处肾单位该部的NaCl转运,影响了逆流倍增效应的进行,再者由于集合小管受压力影响,该处细胞对血管加压素反应失常也是机制,部分病例还可以表现为钠盐重吸收障碍而表现为失盐.小管酸化功能在梗阻较长期的病例也可出现,表现尿pH值偏高以及代谢性酸中毒.

梗阻解除以后肾功能可出现下列改变:

1.GFR及RBF RPF在梗阻解除后大多新渐渐可上升,但因为血液大多重新分布到髓质,所以真正上升并不多,有的甚至还较原来减少,有人认为此时肾组织常分泌较多血栓素A2,后者使皮质部血流量明显减少.而GFR则大多在相当时间内仍不变,以后部分病例可以略为上升.在动物实验中观察发现在完全梗阻较长时间后,一般即使梗阻解除后,GFR大约需历时2～6月才能恢复到极限.绝大多数并不能完全恢复,大部分仅恢复到原先50%左右.

2.肾小管功能 浓缩功能异常一般可以持续甚久,动物微穿刺实验中发现此时近端肾小管、亨氏袢以及远端肾小管对水重吸收均减少.不少实验证实远端部位肾小管有cAMP立生障碍;对PTH反应障碍;泌H+及HCO31重吸收障碍;以Na+-K+-ATP酶,Mg2+-ATP酶障碍;ATP产生障碍;以及葡萄糖氧化,糖元新生等等许多代谢障碍等等.

【病理改变】

早期主要为肾小管管腔扩张,以集合小管及其他远端小管为主.其原因主要是管腔内压力增高而致.随着时间的延长,肾小管上皮细胞变为扁平并渐萎缩,病变由远端部分肾小管渐渐迁延到近端肾小管.肾小球在早期病变不明显,鲍曼囊可以扩张,以及肾小球周围渐渐出现炎症细胞浸润,纤维化形成.随着病变时间继续延长,肾脏病变变得较为复杂,小管间质慢性炎症细胞浸润可以更明显,小球部分可以完全榻陷,以及硬化样改变,肾血管也可产生类似改变.晚期因为有高血压等等许多因素参与,肾脏病理有时与其他慢性肾小球肾炎所诱至的病变很难区别.但由于本病大部分情况下两侧病变并不一致,因此可以作为病因诊断的依据.