慢性肾小球肾炎治疗

(一)治疗

本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主,而不是以消除蛋白尿、血尿为目的.一般采取综合治疗措施,强调休息,避免剧烈运动,限制饮食,预防感染.

限制高蛋白饮食:

对肾功能不全病人应及早采用低蛋白饮食.低蛋白饮食可减轻尿蛋白排泄量,从而减轻肾小球的高滤过及肾小管高代谢状态,并减少近曲小管氨的生成,从而减轻氨通过旁路途径激活补体而造成肾小管间质炎症损伤,延缓肾衰进展.蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g/(kg·d),一般提供优质蛋白如蛋、奶、瘦肉等,并加用必需氨基酸疗法,肾灵提供α-酮酸;补充肾必氨提供体内必需氨基酸.同时适当增加碳水化合物,以达到机体基本需要,防止负氮平衡.对仅有大量蛋白尿,而肾功能正常者,蛋白质摄入量可适当放宽至0.8～1.0g/(kg·d).在低蛋白饮食同时,应注意限制磷的摄入,补充钙剂注意纠正高磷低钙状态,减轻继发性甲状腺功能亢进.另外,应给予低嘌呤饮食,以减少尿酸的生成和排泄,减轻高尿酸血症.

控制高血压:

慢性肾炎进展过程中,健存肾单位处于代偿性高血流动力学状态,全身性高血压可进一步加重病变,导致肾小球进行性损伤.积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重.对明显水钠潴留者,利尿药可作首选.若肾功能好可加噻嗪类药物;对于肾功能差者(GFR<25ml/min),应改用襻利尿药,注意预防电解质紊乱,以防加重高脂血症及高凝状态.临床常用的降压药物有:

血管紧张素转换酶抑制药(ACEI):ACEI具有较好的肾保护作用,该药在降低全身性高血压的同时,还可降低肾小球内压,减轻肾小球高血流动力学,降低尿蛋白,减轻肾小球硬化,从而延缓肾衰进展,临床常用ACEI有:①卡托普利(巯甲丙脯酸,开博通):一般剂量每次25～50mg,3次/d,饭前服用,每天最大剂量不超过450mg.儿童开始每天1mg/kg,最大剂量6mg/kg,分3次口服.②依那普利(苯脂丙脯酸):该药为不含疏基的ACEI,其用药剂量小,作用强,作用时间长,副作用小.常用剂量为5～10mg,1次/d.③贝那普利(洛丁新):10mg,1次/d.④培哚普利(雅士达):4mg,1次/d;⑤西拉普利(抑平舒):2.5mg,1次/d.应用中应注意副作用,如高血钾、贫血、皮疹、瘙痒、干咳、味觉减退,少数患者有粒细胞减少,部分学者报道ACEI可引起间质性肾炎,一过性血肌酐增高.此类药物应慎用,特别是有肾功能不全者如Scr>2～4mg/dl(188～376μmol/L),应禁用.

钙拮抗药:治疗高血压和延缓肾功能恶化有较为肯定的疗效,ACEI和钙拮抗药这两类药物现已作为一线降压药物.钙拮抗药具有抑制Ca2 内流作用,能直接松弛血管平滑肌,扩张周围小动脉,降低外周血管阻力,从而使全身血压下降,此外,钙离子拮抗药还能减少氧消耗和抗血小板聚集,以达到减轻肾脏损伤及稳定肾功能作用.常选用长效钙拮抗药:①氨氯地平(络活喜)5～10mg,1～2次/d;②硝苯地平(拜心通)30～60mg,1次/d;③尼卡地平(佩尔地平)40mg,1～2次/d;④尼群地平(nitrendipine)20mg,1～2次/d.但应注意二氢吡啶类,如硝苯地平(心痛定)使用过程中可能出现的不良反应,有人认为此类药物可加重肾小球高滤过状态,增加心血管危险性因素等.

β-受体阻滞药:对肾素依赖性高血压有较好的疗效.可降低肾素作用,该药降低心排血量而不影响肾血流量和肾小球滤过率.应注意某些β-受体阻滞药,如美托洛尔(美多心安)、阿替洛尔(氨酰心安)有肯定的降压效果,但该药需经肾脏排泄,故在肾功不全时,要调整剂量和延长用药时间.

α1-受体阻滞药:哌唑嗪具有血管扩张作用,可扩张小动脉、小静脉.一般从小剂量开始,逐步递增至6～12mg/d,应注意防止体位低血压的发生.

扩血管药物:如肼屈嗪(肼苯哒嗪)有良好的降压作用,一般剂量每天200mg,与β-受体阻滞药联合使用,可减少副作用,提高疗效.

抗凝和抑制血小板聚集药物:

慢性肾炎患者较少出现大量的血栓、栓塞并发症,但肾组织病理检查常可发现肾小球毛细血管内血小板聚集和纤维蛋白、FRA沉积,抗凝和血小板聚集抑制药物可减轻肾脏病理损伤,延缓肾炎进展,保护肾功能,特别是对增生型肾炎尤为重要.对有明确高凝状态和某些易引起高凝状态的病理类型(如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎)可长时间用药,以稳定肾功能,减轻肾脏病理损伤的作用.常用抗血小板药物:双嘧达莫(潘生丁)75～100mg,3次/d.阿司匹林75～100mg,1次/d.

抗凝药物:肝素1000～12500U深部肌内注射,8小时1次,或5000～6000U加生理盐水100ml静滴,20～30滴/min;华法林起始剂量5～20mg/d,以2.5～7.5mg/d维持治疗.

激素和细胞毒药物:

对于此类药物在慢性肾炎中是否应用目前尚无统一看法,表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎,可能对激素反应良好,局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病对激素可能有效,根据病理类型如肾功能正常或轻度受损,尿蛋白≥2.0g/24h,无禁忌证者可试用激素及细胞毒药物.

防治加重肾损害的其他因素:

积极预防和治疗感染性疾病,如上呼吸道感染、尿路感染等,可避免引起和加重肾功能急骤恶化.避免使用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物,如氨基甙类抗生素、非类固醇消炎、磺胺药等,对伴有高脂血症、高血糖、高尿酸血症等应给予相关处理.亦应注意维持水、电解质及酸碱平衡,预防心衰等发生.

(二)预后

慢性肾炎最终将导致慢性肾衰竭,但其病变进展速度个体差异很大,主要与其病理损害类型及有否并发症(特别是高血压)、是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关.病理类型为系膜毛细血管性肾炎者,常可迅速发展为严重肾衰竭.合并高血压、感染、血容量不足,使用肾毒性药物等可加快发展成慢性肾衰竭.一般从首次发现尿异常到发展至慢性肾衰竭,可历时10～20年以上.为了确定慢性肾炎的肾小球病变的性质,需要作肾活检,这对于估计预后有好处.