肛管直肠周围脓肿治疗

1.非手术治疗

(1)全身使用抗生素:主要针对革兰阴性杆菌和厌氧菌.一般使用氨基糖苷类和青霉素类加甲硝唑或林可霉素,后二者对厌氧菌的疗效较好.

(2)通便:肛周脓肿时常伴便秘,通便可减轻排便时的症状.

(3)卧床休息,静脉补充能量及维生素.

(4)局部疗法:如理疗、外敷中药或用抗生素作局部注射等.

2.手术治疗

肛周感染除非是早期,否则一般治疗难以奏效.因此手术治疗实际上是治疗肛周感染的主要手段.有学者认为手术切开对治疗肛周感染并不存在时机问题,因为切开 不仅仅可以排出脓液,还可以对并不完全化脓的化脓性感染有减压引流作用,有利于炎症的消除.也有学者对时机问题作出这样评价,认为多半是治疗医师对本病诊 断不清和手术切开技术没有把握的托词而已.喻德洪等认为所谓时机问题实际上还是存在的,这是因为并非所有肛周感染一旦发生就需手术切开,这里还有个体化问 题.以下几点可作为手术切开时的参考:

①感染症状持续2～3天经治疗无好转或进一步加重,此时脓肿往往已开始形成,即使无波动感也应考虑切开;

②经穿刺抽出脓液者;

③感染处有波动感者;

④深部脓肿B超或CT提示有液化者.

手术切开的原则是排出脓液,清除坏死组织,保持引流通畅.不同部位的脓肿,其手术操作不尽相同.

(1)肛周皮下脓肿:切开方式有2种,可在局部麻醉下进行.

①单纯脓肿,做放射状切口,排出脓液,冲洗脓腔,示指伸入脓腔分离间隙,最后放置碘仿或凡士林纱布条作引流;②脓肿与肛隐窝相通,脓肿切开后应用探针仔细寻找内口,敞开引流,如内口较深可同时行挂线治疗.

(2)坐骨直肠窝脓肿:手术一般在骶麻下进行,穿刺抽得脓液后,距肛门约2.5cm作一前后方向的切口,切口要求有足够的长度,伸入示指分离脓腔间隔,置油纱布条引流.

(3)骨盆直肠间隙脓肿:手术切口如同坐骨直肠窝脓肿,术者用弯血管钳经坐骨直肠间隙穿过肛提肌进入脓腔,手指分开肛提肌纤维,脓腔内置入胶管引流.也可 采用直肠内径路,用窥器显露脓肿部肠壁并切开,置入蕈状导尿管.术后用抗生素液冲洗脓腔,3～5天后拔除引流管.

肛管直肠周围脓肿的治疗在于早期切开引流,这是控制感染及减少肛瘘形成的关键.术中注意:

①定位要准确:一般在脓肿切开引流前应先穿刺,抽出脓液后,再行切开引流.

②切口:浅部脓肿行放射状切口,深部脓肿行直切口,避免损伤括约肌.

③引流要彻底:切开脓肿后要用手指去探查脓腔,分开脓肿内的纤维间隔,以利引流.

④预防肛瘘形成:术中应仔细寻找有无内口,即原发性肛隐窝,若能同时切开,常可防止肛瘘形成,但此方法应限于有经验的医生进行.

⑤术中应行脓液培养,协助判断有无肛瘘,若为白色葡萄球菌,肛瘘机会极少,若为大肠埃希杆菌及混合感染,则肛瘘机会多.对复杂的肛周化脓性疾病,临床无法 明确的脓肿,可用肛管超声(AUS)检查,有助于确定脓肿和瘘与括约肌的解剖关系,偶尔还能识别内口.Ferguson医院(1987～1990)对24 例术前诊断为直肠周围脓肿和瘘者,术中采用AUS检查,采用的仪器为焦距2～5cm的7MHz的肛内超声仪.24例中术中发现19例直肠周围脓肿,其中 12例(63%)AUS提供了脓腔与括约肌之间的关系,都经手术证实.5例AUS未发现有脓肿,其后在麻醉下检查也未发现.说明AUS对复杂的肛周感染, 提供了重要的辅助手段.

(4)直肠后脓肿:切开引流与坐骨直肠窝脓肿基本相同,但其切口更偏向后方.经皮肤穿刺抽出脓液后,用弯血管钳经切口向直肠后方插入脓腔排净脓液.冲洗脓腔后置橡皮管或卷烟引流.

(5)高位肌间脓肿:在腰麻或骶麻下,用两叶张开式肛门镜显露脓肿,一般不直接在脓肿处切开引流,以防出血.最好在齿状线上先找到内口,然后自内口处插入 一有槽探针,向上约2～2.5cm,自黏膜外穿出;再用另一细探针,一端先系紧两根粗丝线,沿有槽探针处进入,用该丝线将两侧的黏膜及肌层结扎,这可致组 织坏死.约4～5天脓肿完全开放(图13).若内口未找到,则在脓肿下端黏膜处作一小的刺伤,然后用上法切开.若脓肿已破裂,开口能容纳一指尖,常已达到 引流目的,若开口小则需扩大引流.