脐带脱垂治疗

(一)治疗

1.早期发现,正确处理,是围生儿能否存活的关键.

(1)胎膜未破发现隐性脐带脱垂时,产妇应卧床休息,取臀高头低位,密切观察胎心率.由于重力作用,先露退出盆腔,减轻脐带受压,且改变体位后,脐带有退回的可能.如为头先露,宫缩良好,先露入盆而胎心率正常,宫口进行性扩张,可经阴道分娩.否则以剖宫产较为安全.

(2)破膜后发现脐带脱垂时,应争分夺秒地进行抢救.据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理.

①宫口开全、胎心存在、应在数分钟内娩出胎儿.头盆相称者,立即行产钳或吸引器助产;臀位则行臀牵引;肩先露可行内倒转及臀牵引术协助分娩.后两者有困难者,应立即剖宫产.

②宫口尚未开大,估计短期内胎儿不能娩出者,应从速剖宫产.在准备手术时,必须抬高产妇的臀部,以防脐带进一步脱出.阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推,并分开手指置于先露与盆壁之间,使脐带由指缝通过而避免受压,根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救,直至胎儿娩出为止.脐带则应消毒后回纳阴道内.

③若宫颈未完全扩张,胎心好,无剖宫产条件或产妇及家属不同意行剖宫产者,脐带则应消毒后行脐带还纳术.常用方法是产妇取头低臀高位,用一加大旁孔的肛管,内置一金属条,将一消毒纱布条轻系于脱出脐带的下部,然后在肛管旁孔处,以金属条插入棉布条圈内,然后将肛管送入宫腔底部,使脱出的脐带随肛管重新放入宫腔内,随后先抽出金属条,再抽出肛管,脐带与所系的纱布条留于胎先露部以上.仔细听胎心及密切观察脐带是否再次脱出,确定脐带还纳成功,应迅速转送至有条件医院行剖宫产或进行催产处理.施行脐带还纳术前,应先把胎先露部推上,防止脐带受压.因脐带还纳术的成功率不高,术前应向产妇及其家属说明.胎心已消失超过10min,确定胎死宫内,应将情况通告家属,任其经阴道自然分娩,为避免会阴裂伤,可行穿颅术.

④在以上处理的基础上,均应做好抢救新生儿窒息的准备工作.

2.关键在于早期诊断,早期诊断又在于严密观察产程,密切注意胎心的变化.在具体处理方面,当时宫颈扩张程度至关紧要,其次如胎位、产次、骨盆等,皆应考虑.

(1)脐带先露:由于胎膜完整,先露脐带为前羊水所保护,在宫缩时脐带亦不致受到严重压迫,宫缩间隙压迫即可全部缓解.如已足月.胎心良好,应行剖宫产术.如坚决不被接受时,则垫高臀部,侧卧于脐带旁置的对侧位,并尽可能防止胎膜破裂.宫口未开全前,劝阻产妇施用腹压,不向下屏气.待宫口开全后,再根据当时脐带部位以及先露高低实行内倒转,臀位牵引还是产钳牵引.但这种处理对胎儿危险性很大,对母体亦有影响,应反复与患者及家属说明.

(2)脐带脱垂:一经诊断应立即使产妇取臀高位或胸膝卧位,如脐带脱垂程度重或胎儿窘迫情况严重,则用内诊手上推胎头至骨盆入口以上,以减轻先露部对脐带的压迫.脱出外阴的脐带暂用无菌纱布覆盖,尽可能少触动,并给以胎儿窘迫的一切治疗,同时做好进一步处理准备.

经过倒卧位后,胎心转好,宫口如仅部分扩张者,应立即进行剖宫产术.如胎心消失,则等待自然分娩,免得产妇遭受无可救助的手术.但必须审慎,并与家属说明情况.

如发现脐带脱垂时,宫口已完全开大或近开全,胎头已位于坐骨棘间径平面下,应迅速应用胎头负压吸引术、产钳术加速分娩,但手术中仍应细致从事,避免过于急促草率,防止对胎儿及产妇的损伤.一般宫口开全或近开全时发现脐带脱垂、胎心存在,对抢救胎儿较有利.

脐带还纳法:脐带已脱出阴道外或仍在阴道内,而宫口仅部分扩张胎心音尚好者,可勿作干扰,因虽脱垂而血运能维持.但应迅速采取剖宫产术.在手术准备期间仍要严密监护.如脐带搏动缓慢或停止,说明脐带受压,血运有受阻情况,除取臀高位外,应立即行脐带还纳术.脐带还纳有种种方法,原则上以迅速、简便、触动少为宜,可凭手术者之经验选用.纱布复位法是用无菌纱布将脱垂之脐带松松裹住,用手先将先露部推上,连同纱布一起将脐带团由空隙处送回宫腔,然后按压宫底,将胎头推下,在顶先露借助纱布块的堵塞,可防止脐带再度滑出.但此法一般用于宫口扩张较大者,否则纱布不易填入.臀位时脐带还纳理论上应挂于肢体,但往往不易成功,宫缩时更易脱出.脐带还纳器法,由于还纳器的不同,应用经验亦不一.山东大学齐鲁医院应用肛管加大其旁孔,内置金属芯.将脱出之脐带套一纱布条,以金属芯将套妥之纱布条压入肛管之旁孔,然后手持肛管送入宫腔尽可能高处,脐带随同而上.然后拔出金属芯,再退出肛管,脐带与所套纱布条留于胎先露部以上.此法在宫口扩大2～3cm者即可进行,每有还纳后胎心音好转者.但应强调脐带还纳法有可能当时失败或不久脐带又重复垂下,切忌反复操作,加重胎儿窘迫程度,延误抢救时机.故如还纳成功,胎儿窘迫好转,应果断选择剖宫产术,最好勿再搬动,必要时用手或纱布卷填堵于宫颈口,即就产房进行.还纳后胎心音仍不佳甚至消失者,或还纳不成者,唯有保障母体安全,注意防止产后感染.

虽然臀先露时对脐带压迫的危险性较小,其处理原则同头位.发现时胎心好,宫口部分扩张,应行剖宫产术;宫口开全者应做臀牵引术;胎心不好者,等待经阴道分娩,但仍应密切注意胎心变化,一旦宫口开全,早行臀牵引术.

在双胎,第1胎儿娩出后,第2胎儿脐带脱垂,则应根据胎先露,立即行内倒转术(头先露,多在高位)或臀牵引术.在农村或产妇家庭接生,不能转送院,又无条件进行剖宫产术,对胎心音尚好者,一方面采取臀高位,一方面根据宫口开大情况行还纳术.如破膜不久又无头盆不称,宫口已近扩张完全,则内倒转术仍不失为一抢救胎儿的措施,但必须具有一定的经验.在还纳或转向完成,而子宫口又未开全前不能立即牵引,在等待宫口开全前,应勤听胎心音,再根据情况做相应处理.

如胎儿已死,则等待其自然分娩.如有骨盆狭窄、头盆不称、异常先露,分娩有困难者,可用毁胎术.

产后应检查有无产道损伤,及时缝合;并给抗感染药物.

(二)预后

脐带脱垂本身对产妇无影响,产妇危险主要是诱发脱垂的因素所致,并且由于情况紧急,须迅速娩出胎儿,手术产率明显增高,母体损伤,如宫颈、阴道裂伤及感染机会也相应增加.对胎儿则不同,胎儿生命受到严重威胁,病死率极高,可达40%,国外报道在9%～49%.其预后与脱垂发生到分娩的时间有明显的关系.从胎心率开始下降到娩出胎儿的时间在20min之内者,预后较好.否则,病死率很高,存活者也可以存在神经系统后遗症.