早产治疗

一、西医

凡具备以下条件应予继续妊娠:胎儿存活,无窘迫表现,估计出生后其生活能力低于正常;胎膜未破,宫口扩张4cm;如伴有内、外科合并症或产科并发症并不加重母亲病情亦不影响胎儿生存.

治疗原则:若胎儿存活,无胎儿窘迫,胎膜未破,应设法抑制宫缩,尽可能使妊娠继续维持;若胎膜已破,早产已不可避免时,尽力设法提高早产儿的存活率.

1、先兆早产的处理

(1)左侧卧位,以提高子宫胎盘血流量,降低子宫活性,使子宫肌松弛,从而减少自发性宫缩.时间:至少2h以上.作用:可提高子宫胎盘血液灌流量,增加胎儿的氧供和营养,使40%～70%的患者宫缩消失.但不主张卧床休息.

(2)静脉滴注平衡液500～1000ml,以扩张子宫胎盘血流灌注量,减少子宫活动,按100ml/h的速度进行.

(3)在进行上述处理的同时,作肛查或阴道检查,以了解子宫颈容受及扩张情况.观察1～2小时后,如宫缩变稀、消失,不再复查,以免刺激阴道、子宫颈,激发前列腺素及缩宫素的分泌.通过以上处理,40%～70%的患者不需其他治疗即愈.若情况不见改善,应再次肛查或阴道检查,以明确是否进展至难免早产而给予相应处理.

2、药物治疗,除卧床休息,以减少宫缩,增加子宫血循环,改善胎儿供氧;酌给镇静剂,如哌替啶肌内注射外,应用宫缩抑制剂以维持妊娠.

(1)常用:肾上腺素能受体兴奋剂,如沙丁胺醇(salbutamol,舒喘灵)、异克舒令(isoxsuprine,苯氧丙酚胺)、利托君(ritodrine).可降低子宫肌肉应激性,使子宫肌肉松弛,但有心跳加快,血压下降,血糖增高,恶心,出汗,头痛等不良反应.

β2-肾上腺素能受体兴奋剂:β2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内.药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体,与相应受体结合后,激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加,抑制肌质网释放钙,细胞质内钙含量减少,使子宫肌松弛而抑制宫缩.

副作用:由于β2-受体兴奋,使血管平滑肌松弛,动脉血管扩张,子宫胎盘血流量增加,亦可降低子宫活性而使子宫松弛.但该类药物有恶心、头晕头痛,致心率加快、心律失常、低血压等不良反应,并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等.

(2)前列腺素抑制剂,如吲哚美辛,以减少前列腺素合成.但妊娠达34周后,不可长期应用,以免引起胎儿动脉导管提前关闭.如早产已不可避免,仍可采用宫缩抑制剂,为应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间.从而降低早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)发生率.

吲哚美辛(消炎痛):前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用.吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成.其用法与用量:常用剂量25mg口服,每6小时一次;或50mg肛栓,每12小时一次,直至宫缩停止.

副作用:吲哚美辛对母体的不良反应极小,妊娠34周时,胎儿对药物的不良反应不敏感,尤其短期用药,不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡.

(3)硫酸镁:镁离子可与钙离子竞争进入肌质网,并可直接作用于肌细胞,使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩,抑制作用与剂量有关.血清镁浓度为2～4mmol/L(4～8mEq/L)时,可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩.

其用法与用量:首次剂量为4g,加入5%葡萄糖液100～250ml,静脉滴注,在30～60分钟内滴完.尔后将5～10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml,以1～2g/h的速度静脉滴注,直至宫缩停止或在产程已明显进展,治疗无效时停用.

注意事项:滴注过程中,密切注意镁中毒症状,监护孕妇呼吸、膝反射及尿量.如出现呕吐、潮热等不良反应,适当调节滴速.若宫缩一度消失后再现,可重复应用.有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用.此外,应避免与其他呼吸抑制药物同用.

副作用:呕吐、潮热(4)镇静剂:镇静剂并不能有效抑制宫缩,却能抑制新生儿呼吸,故临产后忌用,如孕妇精神紧张,可作为辅助用药.吗啡0.01g,皮下注射;度冷丁100mg,苯巴比妥钠0.1-0.2或安定10mg,肌肉注射;口服10%三溴合剂10ml,每日3次.

(4)钙拮抗剂:主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜,阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出,使细胞质内钙含量降低,子宫肌因而松弛.这类药物中,药效最强的是硝苯地平(心痛定,nifedipine).其用法与用量:剂量为10mg,每日3次口服,舌下含服作用较快,可减弱宫缩的振幅及肌张力.

副作用:可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量.

(5)目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵(salbu tamol sulfate)、硫酸间羟异丁肾上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine).

1)硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好.4.8mg口服,如无不良反应,半小时后再给予2.4mg,8小时后再给予2.4mg,需要时可重复再用.

2)苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5～1mg,直至宫缩停止,以后予以最低有效量维持8～12小时,再改用口服药,5～20mg,每3～6小时一次.如静脉滴注1小时,宫缩持续,表示失败,应停药.

3)硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长,心血管不良反应较小,常用剂量为每分钟静脉滴注10μg,逐渐加量,每次增加5μg/min,1小时后,每30分钟减量,每次减少5μg/min至最低有效量,维持8小时.以后改用皮下注射250μg,每6小时一次,共3天,再改口服5mg,每8小时一次,直至36孕周.

4)羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50μg,以后每10分钟增加50μg,至宫缩消失后1小时为止.如心率120次/分,则依次逐步减量,直至心率正常.一般静脉给药不超过12小时,在停止静脉给药前半小时,开始口服10mg,每2小时一次,持续24小时,然后逐渐减量,每日20～60mg,分2～3次口服.

(6)药物促胎肺成熟:估计早产已难以避免,应在给予产妇宫缩抑制剂的同时,肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征,提高早产儿生存率.常用地塞米松,其用法与用量:5mg,肌内注射,每日3次,连续2～3日;或倍他米松12～24mg,肌内注射,每日1次,共2日.一般在24～72小时后有效.

3、分娩的处理:重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备.

(1)吸氧.

(2)第一产程中,使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量.

(3)避免应用镇静剂和镇痛剂.

(4)肌内注射维生素K110mg,以降低新生儿颅内出血发生率.

(5)进入第二产程后,适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术,以减少盆底组织对胎头的阻力,必要时施行预防性产钳助产术(产钳分为两叶,两叶之间形成胎儿头大小,与胎儿头形状类似的空间.将胎儿头环抱保护之中,以免胎儿头受挤压.助产者手扶钳柄,轻轻向外牵拉,帮助将胎儿头娩出),但操作须轻柔,以防损伤胎头.

二、中医

1、 辨证论治:

先兆早产参照胎漏.

若妊娠不能维持可参照过期不产.

2、 1.)妊娠35周以上可待其自然分娩.妊娠35周以下,胎儿存活,应设法抑制宫缩,尽可能延长孕期,维持至足月分娩.2.)卧床休息,左侧卧位,以减少宫缩、增加子宫血循环,改善胎儿供氧,同时给镇静剂及维生素B、C、K等.