膀胱结核治疗

一、西医

1、治疗

膀胱结核的治疗,与肾结核治疗一样.40年代以后链霉素、对氨水杨酸相继问世,逐渐被人们发现用药物治疗可使结核病灶获得临床上的治愈.手术治疗日趋减少,而膀胱结核手术治疗就更加减少.50年代以后,疗效高,毒性低,价格廉的异烟肼出现.经过实验研究,采用联合用药的方法大大提高了疗效,几乎可以治愈全部早期病变,膀胱结核的治疗方法从而起了巨大的变化.1966年利福平问世以来,由于其疗效高,副作用少,与其他药物联合应用在膀胱结核的治疗中的疗效更有所提高.膀胱结核是肾结核的一部分,是全身性疾病的局部表现,治疗中还必须注意提高病人的抵抗力,如增加营养,适当休息等.不论膀胱结核病变严重程度如何,都应先给予抗结核药物治疗,然后再考虑有否指征进行外科治疗.

1.药物治疗 目前有临床应用价值的药物较多,但以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸的疗效较好,毒性较小,被称为第一线药物.其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、环丝氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等,这些药物效果不及第一线药物,毒性亦较大,仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用,故称为第二线药物.利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系较新的药物,由于其疗效较高,毒性较小,近年来已倾向于取代对氨水杨酸而列为第一线药物.

(1)常用抗结核药物,简单介绍如下:

①异烟肼(isoniazid,INH):口服后1～2h血清浓度达最高峰,半衰期为6h,24h血中仍可测到有效抑菌浓度,由于结核杆菌生长繁殖周期较长,又经证明药物疗效和血清高峰浓度有关,而与持续浓度关系不大,故一般用药剂量以每天300mg,1次顿服为宜.此剂量很少引起不良反应,故可长期服用甚至连续服用数年.异烟肼吸收后迅速渗入组织,对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过,其主要副作用为多发性末梢神经炎.据认为与维生素B6排出增加或干扰维生素B6 (吡哆醇)代谢有关.因此服用异烟肼应同时服用维生素B6 5～10mg,以防副作用.

②链霉素(streptomycin):肌内注射后1h血清浓度最大,3h后下降50%,约60%～90%经肾自尿内排出,在pH 7.7～7.8时作用最强,pH低于5.5～6.0时作用明显减弱,如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效.经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化.其主要副作用是对第Ⅷ对脑神经的影响,尤其是前庭支.有的用药后可出现过敏性休克,抢救比较困难,亦难以采用皮肤试验加以预测.

③对氨水杨酸(p-aminosalicylic acid):服药后1～2h血浆浓度可达高峰,4～6h后血中仅存微量,每天剂量8～12g,分3～4次服用.本药单独应用疗效较差,但能加强链霉素及异烟肼抗结核杆菌的作用,并能使抗药性延迟发生,三者联合应用有利于发挥治疗作用.本药对肾功能影响小,其主要副作用为胃肠道症状,如恶心、呕吐、腹泻.由于单独应用疗效差,并有胃肠道反应,现有逐渐被利福平、乙胺丁醇取代的趋势.PAS不宜与利福平合用.

④利福平(Rifampicin,RFP):此药对细胞内外旺盛生长的结核杆菌均有作用,杀菌力强.其抗结核杆菌的作用比链霉素、对氨水杨酸及乙胺丁醇强,和异烟肼的作用近似.由胃肠道吸收,单次口服600mg后2～4h出现峰值,12h血清浓度仍较高,其主要排泄途径是胆道,又可在肠内重吸收,因此血清内半衰期长.3 0%由肾脏排出.与其他抗结核药无交叉抗药性,副作用为肝功能损害、转氨酶增高、黄疸等.一般与异烟肼或乙胺丁醇合用,可相互增强作用,且能延迟结核杆菌耐药性的发生.此药必须空腹服用,不宜与其他饮料或食品同服,服药后1h方可进食.

⑤乙胺丁醇(Ethambutol,EMB):对各型结核杆菌均有抑菌作用.从胃肠道吸收较快,口服后2～4h血浆浓度出现峰值,在血中存留时间较长,24h后由肾脏排出50%.但很少在组织内积聚,因此比较安全.该药吸收及组织渗透性较好,即使干酪纤维灶也能透入.耐药菌株产生较慢,约需数月.与异烟肼或利福平同用,可延长使用期.其主要副作用为迟发的球后视神经炎,但为可逆性并与剂量有关.剂量一般为每天25mg/kg,1次口服或分服,2个月后减少至15mg/kg,这一剂量很少出现毒性作用.该药对其他抗结核药无交叉耐药性,目前趋向于取代对氨水杨酸,作为利福平的配伍药.

(2)抗结核药物治疗方案的选择:根据国际防痨协会(IVAT)和我国结核病防治会议推荐,按照下述原则用药,效果将更为满意.

①按照规律用药(每天或间歇,1次服用或分次服用规定剂量,饭前或饭后).

②联合应用药物.

③持续足够的时间.

常规疗法的缺点是疗程较长,少数患者不能坚持用药及规律用药,而导致病变复发,或尿检查结核杆菌及脓尿持续阳性.由于利福平及异烟肼为完全的杀菌药,应用利福平及异烟肼的两期疗法,即开始强化阶段,随后继续巩固阶段,疗效很高,用药期少于12个月也是如此,展现出短期疗法的新局面.美国胸科学会1979年提出了9个月为1疗程的二联用药方案,第1个月每天用药:异烟肼300mg,利福平600mg,以后8个月每周2次,每次用量,异烟肼900mg,利福平600mg,他们用以治疗肺结核500例,96%治愈.此方案同样适于泌尿生殖系结核,并认为疗效会更佳.一般用药期限在12个月以内,根据临床结果决定停药或进行外科治疗.

目前停药的标准如下:①全身情况明显改善,血沉正常,体温正常；②排尿症状完全消失；③反复多次尿液常规检查正常；④尿浓缩法查抗酸杆菌长期多次检查皆属阴性；⑤X线泌尿系造影检查或膀胱镜检查病灶稳定或已愈合；⑥尿培养、尿动物接种查结核杆菌示阴性；⑦全身检查无其他结核病灶.用药至少1年方可达到此项标准,用药两年比较安全可靠.在停药后应作长期观察,定期检查尿液及泌尿系造影,至少随访5年.

2.手术治疗 有效的药物治疗,使手术治疗的地位有所改变,以往许多必须进行手术治疗的病例现在可通过非手术疗法.但是Fischer的一项回顾性研究发现,即使经过平均9个月的抗结核治疗,仍有52%的外科标本可见到新鲜的结核病变.因此,外科手术仍有着重要的地位.至于手术时机问题,比较公认的是正规抗结核治疗4～6周后进行.手术方式也多种多样,从Gow 1981年统计的资料看,在所有术式中,切除性手术逐渐减少,重建手术相应增多.手术方式根据病肾破坏情况可考虑:病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术等.不论采用何种手术,术后仍应继续用药,参照前述标准停药.

2、预后

早期治疗肾结核,防止膀胱发生严重结核病变,并在治疗过程中注意这一并发症的发生,则可取得较好的效果.