膈疝治疗

    本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位,补充体液,保持电解质酸碱平衡,正压辅助呼吸以及手术修补膈肌缺损等.其中手术修补是最根本的治疗措施.急性者常需急诊行膈肌修补术.而采用胸腔镜手术可以减少创伤,增加病人的耐受性,促进预后.

    1.创伤性膈疝:胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫,除作必要的急救处理外,应积极作好手术前准备,纠正休克,处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流.呼吸困难者应作气管切开术,控制胸壁反常呼吸,待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术.手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定.

    一般采用伤侧胸部切口进胸,探查胸腔后扩大膈肌伤口,进行腹内脏器修补术,然后将腹部脏器回纳入腹腔,缝闭膈肌切口.如损伤累及腹部且损伤范围较广,胸部切口探查有困难时,应毫不犹豫地将切口伸延至腹部,探查腹内脏器情况,并作必要的手术.对于非穿透性创伤,如病人症状不重,可细心观察.对于晚期创伤性膈疝可作择期手术.

    2.先天性膈疝:先天性膈疝一旦明确诊断,应尽早施行手术治疗,以免日久形成粘连或并发肠梗阻或肠绞窄.婴幼儿病人术前应放置胃肠减压管,以兔麻醉和手术过程中肺部进一步受压而导致严重通气功能障碍.胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术,疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁,因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难,切除多余疝囊后,用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损.

    胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如,可采取进胸或进腹途径.胸部切口手术野显露较好,便于分离粘连和回纳腹内脏器,膈肌的修复也较方便.膈肌部分缺如可采用瓦叠法或褥式缝合.如膈肌缺如较大,可在膈肌附着于胸壁处游离后,按上述方法修复膈肌缺如,必要时可覆以合成纤维织片加固缝合.采用经腹途径则取正中腹直肌切口,回纳腹腔脏器后,经膈下缝补膈肌缺损.腹部切口仅缝合皮下和皮肤,待术后7～10天再缝合腹膜,术后胃肠减压及肛管排气极为重要.