原发性肝癌预防

    预防
    积极防治病毒性肝炎,对降低肝癌发病率有重要意义.乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果,对肝癌预防也必将起一定作用.避免不必要的输血和应用血制品.预防粮食霉变、改进饮水水质,戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施.在肝癌的一级预防尚未完善之际,肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防"则显得十分重要.自实施肝癌筛查以来,原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平,早期肝癌比例不断增高,5年生存率亦明显提高.20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查,检出了许多早期肝癌,经过早期诊断、早期治疗,有效地降低了肝癌的病死率.
    人群预防
    肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,每年新发病例约11万例,占全世界病例40%左右.控制肝癌的发病率、降低死亡率,目前肝癌防治已列入我国预防重点.肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点.
    1、肝癌的一级预防
    是指以预防肝癌的发生为目标,是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素.根据肝癌的病因学方面的研究,我国在肝癌高发地区采取了“管水、管粮、防肝炎"的战略措施,或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水"的一级预防.具体如下:
    (1)治水管水、改善饮水卫生
    饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联.研究提示饮用高度污染的地面水,加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加,这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物.又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用.
    目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂,虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微,但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值,因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率.近年来,启东县居民加强饮水管理,大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准,调查表明肝癌发病率已大幅度下降.扶绥县结合农田水利建设,全县大面积改良饮用水,绝大部分居民饮用深井水和水利水,收到良好效果.
    (2)加强粮油食品防霉去毒
    减少黄曲霉毒素摄入量,阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用.在肝癌高发地区,肝癌的发生率与粮食霉变,特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系.鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期,不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要.另外改变种植习惯,以水稻代替玉米,提倡食用大米,也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一.
    对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素.
    (3)阻断HBV感染,积极防治肝炎
    乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题.肝癌高发区,其乙肝病毒携带率也高,80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染.在肝癌病人中,发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中.因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径,而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施.WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗.而在中高流行区,所有婴儿都应接种疫苗,应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去.实践证明,对新生儿,特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种,免疫效果可靠.在启东市,至1990年底,已接种新生儿41717人,疫苗接种率达98.6%,5岁时抗HBS阳性率达82%,目前已观察到慢性肝炎下降的趋势.接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实.
    (4)对肝癌高危人群进行药物预防
    国内外的研究提示,提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率.新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥,结果改变了当地贫硒的现象.我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验,通过向农作物喷雾硒肥,结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍,居民血硒水平也大大提高.动物实验提示,硒能显著抑制肝炎及癌前病变.硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成,在晚期抑制增生灶的癌变.近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明,4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂,人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万,对照组发病率未见下降,二者差异显著.实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行.显示了硒预防肝癌的价值和意义.
    国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等,我国中药和天然食物丰富,开发这一宝库预防肝癌值得探索,最近研究较多的是绿茶.研究表明:绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用,同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变.肝癌高发区的流行病学也提示,绿茶可能有一定的预防作用.此外尚发现一些治疗肝炎的中药,如丹参、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用.
    (5)卫生宣传教育和有关行政法规的实施
    一级预防是针对大规模人群的社会工作,范围广、花费大、阻力大,又难以在短期内显示出效果,执行难度大,因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育,增加公共的防癌意识,是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件,必要时应采取有关行政手段及法规.
    2、肝癌的二级预防
    肝癌的一级预防是重要的,在降低肝癌方面有很大的潜力,但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防.在人群预防中,实施肝癌普查或筛检,早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面.
    ①普查的对象:80年代以前,我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾,即关于“耗费与效益"的矛盾.在自然人群中普查,即使是上海这样的肝癌高发区,其检出率也只有14.7/10万,耗资甚巨,收效不高.80年代以来,根据流行病学的调查结果,对肝癌的高危人群作了划分,因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查,检出率大大提高,很好地解决了耗资与效益的矛盾,这一概念也为广大医务工作者接受.一般认为高危人群指40岁以上,乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者),尤其是男性的及有家族史者.
    ②普查的方法:作大规模人群的普查必须采用一个方法简便,灵敏度高和准确可靠的检测方法.甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合这一要求.AFP血凝法阳性低限为40?g/L,其假阳性率为30%,对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核.AFP确实增高者应建议其到专科诊查.
    我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%,即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现.AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查.B超的临床应用已经证实是一种简便易行、准确可靠的影像学诊断方法,近年来已被逐步列入肝癌普查工作中.B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题.
    ③普查的间隔时间:关于普查的间隔时间,各学者报告基本一致,一般认为对于高危人群,至少每6个月普查一次.
    ④普查工作的组织:应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性,对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待,定期接受检查,又避免不必要的紧张.
    要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性,做好动员及检查对象的组织工作,定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作.