直肠损伤治疗

一旦确诊直肠破裂,必须紧急手术,每延误4h,病死率将增加15%.

1.术前准备

(1)开放静脉,快速足量扩容,以纠正休克.

(2)联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑.

(3)常规置入鼻胃管,进行胃肠减压.

(4)常规留置尿管使膀胱排空,以利手术操作.

2.手术要点

(1)切口:选用下腹正中或左旁正中切口.

(2)处理程序:止血应放首位,以抢救生命.直肠破裂口应用肠钳钳住,并用大盐水沙垫将其与腹膜及其他脏器隔开.全面探查腹腔各脏器,按先重后轻的原则处理腹部所有损伤.最后处理直肠损伤.

(3)术式选择:

①经腹直肠损伤修补术:适用于腹腔内污染轻微、炎症不明显、损伤单一,破裂口在2cm以下、新鲜的直肠撕裂伤或刀刺伤.

②经腹直肠损伤修补加乙状结肠造口术:虽然直肠损伤并不严重,但遇以下情况,应在直肠修补术后,常规施行乙状结肠造口术,以使缝合处易于愈合:A.合并休克.B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他脏器损伤.C.直肠充盈饱满或腹腔污染严重.D.延迟治疗4h以上者;E.腹膜外直肠破裂.

③经腹破损直肠切除、远侧断端缝合关闭、近侧结肠造口术(Hartmann手术):适用于直肠破损严重、损伤范围广泛、无法进行修补或腹腔污染严重、肠壁炎症水肿较重、不宜缝合的损伤,特别是爆炸伤.先将直肠上动脉结扎,游离直肠,于损伤部位以下切断肠管,并将远断端缝合关闭.切除损伤肠管后,将近侧结肠断端从左侧腹壁另一切口引出造口,待病人康复后,择期将造口结肠还纳腹腔并与直肠残端吻合.

④经腹会阴切口乙状结肠造口、骶前引流术:适用于:A.腹膜外直肠破裂.B.伴有严重的直肠周围间隙污染.C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官损伤.D.伴有会阴部或肛管撕裂伤.首先经腹探查并处理腹内器官损伤,施行乙状结肠造口术.至于腹膜外直肠破裂本身的处理,除非清创术到达破损处可以在修整后进行内翻缝合,否则不必特意进行.因为这种修补有时非常困难,即使勉强修补,也多不尽人意.至于粪便的污染主要靠直肠冲洗解决.对盆腔脏器损伤应作出处理,如尿道断裂修补、阴道破裂缝合等.会阴部、肛门部的伤口均应施行清创修补术,最后实施骶前引流术.为避免损伤肛管直肠环发生大便失禁,应在尾骨一侧做孤形切口.为使引流通畅,可以切除尾骨.为了止血甚至可以切除部分骶骨.注意引流物放置一定要达到直肠破裂处稍下.骶前引流非常重要,它是治疗腹膜外直肠破裂的关键措施之一,能使感染率下降50%.

上述②、③、④ 3种术式共同之处是都附加乙状结肠造口术,此举非同小可,直接关系手术的成败和病人的安危,是处理严重直肠损伤必不可少的安全稳妥的关键措施之一.其缺点是病人住院时间长,心理负担重,需再次剖腹手术关闭造瘘口.

⑤预防性肠外置:如何做到既安全稳妥,又尽量减少再次剖腹术,一直是创伤外科学者重点研究的课题.近几年设计的预防性肠外置,能较好的解决部分问题,可使相当数量的直肠破裂病人免受结肠造口和再次剖腹手术之苦.适用于损伤较重,污染较轻,不能进行一期修补,位于腹膜返折以上的直肠损伤.对直肠损伤局部行清创缝合术或破损直肠切除端端吻合术加乙状结肠双腔造口术.术后暂不开放外置的乙状结肠,3～5天病人肠鸣音恢复并排气后,在外置的乙结状肠系膜孔穿过一无菌油沙条或硅胶管,拆除外置肠管与腹壁间缝线,轻柔地还纳外置肠管于腹腔内,将油沙条或硅胶管固定在腹壁上,局部加盖无菌敷料.嘱病人进食,观察2～3天,如无异常,抽出油沙条或硅胶管,二期缝合造口处腹壁.如发现修补或吻合失败,则用油沙条或硅胶管将外置的乙状结肠再提出腹壁外,缝合固定并开放造口.

(4)清创:清创要彻底,冲洗要充分.尤其是火器伤,伤口小,窦道宽,局部组织损伤重,还可能将泥土、衣物布片等带入伤道,并常有粪便污染.因此必须沿伤道彻底清创,清除所有异物、粪便、碎骨片、凝血块和失活组织.并用大量生理盐水(至少在5000ml以上)彻底冲洗腹腔、腹膜后间隙和伤道.

(5)引流:要保证通畅有效.腹膜内直肠破裂除修补、吻合或残端封闭附近放置双套管引流外,应常规在直肠膀胱陷凹放置双套管引流.注意引流管切勿从原伤口或切口引出,应另做切口引出.对腹膜外直肠破裂则应实施骶前引流.

(6)直肠冲洗:应常规进行清除直肠内积粪,彻底冲洗直肠,尽可能清除肠腔内细菌,以防继续污染,对严重直肠破裂至关重要.它与乙状结肠结造口和骶前引流一样是治疗腹膜外直肠破裂的3个关键措施.三者缺一不可.单纯结肠造口而不施行直肠冲洗和骶前引流,势必继发直肠周围脓肿,而单纯引流不做造口和直肠冲洗,则又会遗留直肠的各种粪瘘,如膀胱瘘、阴道瘘、皮肤瘘等.

直肠冲洗,操作简便易行.可用一消毒肛管从肛门插入送至乙状结肠的远侧灌注冲洗,也可在结肠造口的远端插入导尿管向下冲洗.以温盐水为好.注意压力不要太大.若直肠内粪便干燥需协助掏挖.冲洗一定要彻底充分,直到直肠完全清洁,排出液清亮为止.

3.术后处理

(1)保持胃肠减压通畅,至肠功能恢复停用.

(2)继续联合足量应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物甲硝唑.

(3)引流要通畅,放置时间要得当,直肠膀胱陷凹引流2～4天可拔除;修补或吻合附近引流管至能证实已愈合不会渗漏时再拔出;骶前引流在术后第3天开始,逐日向外拔出少许,至完全拔出一般约需7～10天.必需注意:

①无论是腹腔内或腹腔外,引流物均不应放置在破裂口或被缝合处,以免形成瘘管.

②引流物不应拔除过早过快,但也不要置入时间过长,导致窦道形成.

③当病人有高热等感染症状时,应检查引流物是否通畅,或有否引流区域以外的感染,予以及时纠正或另做切口引流.

(4)加强会阴护理:及时清洁尿道口、阴道和肛门,去除分泌物,可用酒精涂擦.

(5)导尿管的处理:如无膀胱尿道损伤,可尽早拔除,以防感染.若有膀胱或尿道损伤应在膀胱尿道伤口愈合后再拔除.

(6)严密观察病情,及时发现并处理术后并发症.

(7)造瘘口处应妥加保护,及时清理流出粪便或分泌物,并保护好周围皮肤.结肠造口不宜过早关闭,以6周至3个月最佳.