不稳定性心绞痛病因

一、发病原因

引起心绞痛的病因包括:①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄(常在75%以上);②冠状动脉痉挛,如变异型心绞痛;③冠状动脉其他病变:如炎症、栓塞或先天畸形;④非冠状动脉病变:如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速;⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢;⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等.其中,最重要的是冠心病,即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛.

二、发病机制

大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病,如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量减少即可诱发心肌缺血.血管收缩药的短暂影响和(或)血小板血栓形成引起管腔直径进一步狭窄,导致心肌氧供量减少,从而发生自发性(静息性)心绞痛.动脉压力增高和(或)心动过速也可增加心肌需氧量,诱发不稳定型心绞痛.

研究表明,在许多不稳定型心绞痛患者中,氧供量的减少,而不是需氧量的增加,诱发心肌缺血,后者是慢性稳定型心绞痛最常见的促发因素.在一些不稳定型心绞痛发作中,心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生.在临界冠状动脉狭窄的病人中,心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛.此结果可以解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在24h内的变化.在早晨因冠状动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高.

在冠状动脉狭窄程度和严重性显著加重之前可先有不稳定型心绞痛的出现.减少氧供量,可加速有严重基础冠心病的不稳定型心绞痛患者发生缺血的其他重要途径,如血小板聚集,血栓形成和冠状动脉收缩.

1.血小板聚集 在不稳定型心绞痛患者中,血小板聚集既可是原发的现象,也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管内斑块破裂或裂缝的继发表现.可能其他因素也同样起作用,如交感神经性血管张力增高、循环中儿茶酚胺浓度升高、高胆固醇血症、白细胞激活和纤溶能力减退等.除此之外,还有2肾上腺素能受体和血清素血小板受体激活可促进血小板聚集.

血小板与冠状血管内皮以复杂的方式互相作用.血小板产生的血栓素A2是一种促血小板聚集和具有血管收缩作用的物质,正常内皮释放具有抗凝聚和血管舒张作用的前列腺素(前列腺素Ⅰ2)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和内皮细胞衍生的舒张因子.有人认为,从慢性稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛的突然转变,可能是由于血小板聚集引发越来越重的心肌缺血,局部血栓素A2和血清素(5-羟色胺)积聚,以及内皮衍生的血管舒张因子和血小板聚集抑制剂的局部浓度降低,而产生冠状动脉收缩所致.

在近24h内再发作的不稳定型心绞痛患者中,血浆和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代谢产物增高,提示血栓素的局部释放可能与不稳定型心绞痛事件有关.冠状动脉显著狭窄的犬心标本中,冠状动脉血流量减少可由血小板抑制剂抵消,表明它的减少是由血小板介导的而不是由血管痉挛或纤维蛋白沉积引起的.此外,4项独立的临床研究表明:阿司匹林可以保护不稳定型心绞痛病人免于死亡和发生非致死性急性心肌梗死.糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受体阻滞药是血小板聚集的有力抑制剂,对不稳定型心绞痛患者缺血事件再发生具有有益的影响,进一步说明血小板聚集在不稳定型心绞痛病理中所起的重要作用.

2.血栓形成 除了血小板聚集,不稳定型心绞痛患者体内存在活动性血栓形成过程,表现为血清纤维蛋白相关性抗原和D-二聚体(纤维蛋白的主要分解片段)增多、血清中组织纤溶酶原激活剂和组织纤溶蛋白激活剂抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1+2和纤维蛋白肽浓度增高.慢性稳定型心绞痛患者不发生这些改变,提示高凝固状态不是急性血栓形成的标志,而是在临床稳定后持续存在.在不稳定型心绞痛患者中,冠状动脉内血栓形成伴有与纤维蛋白溶解活性降低有关的高凝状态.许多相关的研究显示,在冠脉造影时所见的冠状动脉内的灌注缺损具有血栓的表现,当给予溶栓治疗时,这种缺损可以消失.此外,这类患者的尸体解剖观察表明,在主要的冠状动脉内存在发展中的血栓形成过程,这个过程逐渐加重,造成冠状动脉完全闭塞导致心肌梗死和(或)猝死.

3.冠状动脉收缩狭窄 不稳定型心绞痛患者病变血管对收缩物质的反应性增强,且多局限在动脉粥样硬化病变部位.由于在大多数有显著病变的冠状动脉中,其周围也有正常的动脉壁,壁中正常柔韧的肌肉弹性弧提供了机械收缩可能,使血管张力正常增高(血管收缩)或异常强烈增高(血管痉挛),从而使血管腔直径狭窄,增加血流阻力限制血流.

血管内皮可分泌多种生理性血管活性物质:收缩物质如内皮素-1、内皮收缩因子;扩张物质如内皮舒张因子、前列环素;抗凝物质如肝素类似物;纤溶物质如EPA等.这些物质对调节血管的舒缩反应及维持血管通畅起着重要作用.不稳定型心绞痛患者的血管内皮功能障碍通过促进生理性血管收缩物质的释放、抑制血管舒张物质的释放和(或)抑制抗凝及纤溶物质的释放,从而导致血管收缩,血栓形成等,引起缺血发作.

简言之,动脉粥样硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管张力的改变可能在各个病人,在不同时间单独或同时起作用,而产生不稳定型心绞痛.斑块部位冠状动脉张力的改变可启动和(或)加剧局部血小板血栓形成,引起心肌缺血.此外,生长因子,特别是成纤维母细胞生长因子,可增加原有的动脉粥样硬化部位平滑肌增生,可能与稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛有关.因此,不稳定型心绞痛是一种复杂的、动态的综合征,通常是心肌梗死的先兆,两者具有共同的病理生理基础.