不稳定性心绞痛预防

一、预防

由于冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一,而临床上尚缺乏根治性措施,因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义.冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面.一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素,以防患病,减少发病率.二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施,以防止病情复发或防止病情加重.

1、一级预防措施 包括两种情况:

(1)健康教育:对整个人群进行健康知识教育,提高公民的自我保健意识,避免或改变不良生活习惯,如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等,从而减少冠心病的发生.

(2)控制高危因素:针对冠心病的高危人群,如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况,给予积极处理.当然,在这些危险因素中有些是可以控制的,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些是无法改变的,如冠心病家族史、年龄、性别等.处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等.

2、二级预防 采用已经验证过有效的药物,预防冠心病的复发和病情加重.目前已肯定有预防作用的药物有:

(1)抗血小板药:阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率,急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷.

(2)β受体阻滞药:只要无禁忌证,冠心病患者均应使用β受体阻滞药,尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明,急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药,可使病死率和再梗死率降低20%～25%.可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等.

(3)他汀类降脂药:研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗,不但使总病死率降低,生存率提高,而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少.这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能.辛伐他汀、普伐他汀、氯伐

他汀以及阿托伐他汀等均有此作用.

(4)ACEI:多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者.已有许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后,射血分数40%或室壁运动指数≤1.2,且无禁忌证的患者,均应使用ACEI.常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等.

另外,针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者,尽管还不能明确诊断冠心病,但应视为冠心病的高危人群,给予积极预防,也可给予小剂量阿司匹林长期服用,并祛除血脂异常、高血压等危险因素.

二、护理

目前对UAP治疗中溶栓疗法的应用尚存在一定的争议,一部分临床实验,如TIMI-IIB(thrombolysisinmyocardialinfarction-IIB)等显示了阴性的结果,另一部分临床实验,如Romeo等显示住院期间AMI发病率、心绞痛复发和短暂心肌缺血、紧急冠脉血管重建术均显著减少(P0.01),且无严重的出血并发症.对TIMI-IIB实验中的病例选择,目前有学者提出质疑,认为病例选择不当将造成结果很大的局限性.

UAP的发病机理50%～70%为冠脉斑块破裂出血,诱发局部血小板聚积和不全堵塞性血栓形成,严重影响血流.而内膜损伤,斑块破裂出血诱发血管收缩痉挛,或斑块因脂质浸润而急剧增大使血管狭窄加重各占20.0%左右,由于血栓形成并非UAP的唯一机理,故溶栓治疗在临床实验中得出不同的结果就在所难免,因此对溶栓病例的选择及时机的掌握就显得重要了.

尽管UAP主要发病机理是冠脉内血栓形成,但其血栓不同于AMI时,即为不成熟的血栓,以血小板纤维蛋白血栓(白色血栓)为主.溶栓剂对红色血栓有效,对白色血栓无明显疗效,而红白血栓是血栓形成过程中必然存在的二种成份.UAP患者的白色血栓存在于破损表面,其血小板和纤维蛋白的结合不如红细胞与纤维蛋白(红色血栓)结合的牢固,但白色血栓的头尾部常有红色血栓形成,使其附壁较为牢固,因此使用溶栓剂溶解头尾部的红色血栓,而使结合不甚牢固的白色血栓暴露于血流之中,此时加用抗血小板和抗凝血酶药物防止新鲜血栓进一步形成,这样在血流的冲击下,白色血栓将逐渐溶解变小,冠脉血流逐步增加,从而大大改善UAP患者的临床症状和近远期愈合