胆管炎狭窄治疗

治疗方法治疗选择

(1)弥漫型,胆管内腔<4mm,无论黄疸是否严重,皆宜选用非手术治疗方法.有适当条件时,宜行肝移植术,避免无效的手术处理.

(2)局部型、节段型,肝外胆管>4mm,黄疸严重者,可行手术治疗.

(3)胆管完全闭塞或长期梗阻性黄疸,造成肝功能不良而出现腹水、水肿者,可先行非手术治疗,效果不显著时可进行手术探查,但预后不良.

(4)手术后可采用中西医结合方法治疗,以巩固疗效.

(5)随着治疗内镜技术的发展,其在治疗原发性硬化性胆管炎上的应用越来越广泛.

药物治疗

(1)免疫抑制药:皮质激素已被广泛用于狭窄性胆管炎的治疗,如泼尼松(强的松)40～60mg/d,连服数周至数月后疗效明显.皮质激素不仅能抑制炎症反应,减轻胆管壁纤维化,而且具有直接利胆、减轻黄疸的作用.Mayo临床中心对新一代免疫抑制药(环胞素A)的研究也取得了进展.

(2)皮质激素:考来烯胺(消胆胺,Cholestyramine)具有胆盐结合作用,能缓解病人的皮肤瘙痒,但不能改变其病理过程.服用熊去氧胆酸,以抑制胆固醇的生物合成,且与卵磷脂结合形成一种混合晶体,使过饱和的胆固醇可溶性增加,改善胆汁的流动性.

(3)抗生素:当病人出现胆管炎,腹痛、发热等情况时,应加用抗生素治疗,但多不主张长期使用.

(4)青霉胺:因促进尿铜的排泄而起治疗作用(有研究发现病人肝内铜水平增高),但其确切疗效仍有待进一步证实.

(5)抗纤维化药物:秋水仙碱具有抗纤维发生、抑制胶原合成的作用,对肝硬化有较好疗效.但病例尚少,难以作出结论.

中医疗法

早期以清热利湿为主,中期以活血化瘀为主,晚期以健脾利水为主.方剂以复方茵陈汤加减,常用药物如下:①清热利湿:茵陈、金钱草、红藤、龙胆草、丹皮、黄芩、芒硝等.②活血化瘀:赤芍、桃仁、红花、丹参、蒲黄、五灵脂、山甲、皂刺、三棱、莪术、大黄等.③理气开郁:柴胡、元胡、木香、厚朴、枳实、莱菔子、青皮、杭芍等.④健脾扶正:党参、白术、当归、枸杞子、沙参、麦冬、石斛、神曲、鸡内金等.

手术治疗

①胆管扩张支撑引流术:对于较长节段胆管狭窄、又不能切除病变部位者,可行胆管内置管支撑或U形管引流.若主要是肝外胆管弥漫性狭窄,手术时在切开胆总管之后,以Bakes胆道扩张器沿胆管向上、下方向逐步扩张(包括对Oddi括约肌的扩张,扩张时应渐次、缓慢地进行,不能过分用力以致胆管破裂及伴行血管出血),然后放置T形管支撑引流.若伴有肝内胆管的改变,则向上逐步扩张,直至能经肝表面放一U形管引流.初时经肝的引流外径不宜过粗,因为放置困难及可能因过度扩张而导致肝内胆管破裂和出血,应先放置较细的导管,以后每隔3个月更换导管,逐渐增大导管的管径,导管至少放置1～2年,甚至终身带管.

②胆肠吻合支撑引流术:根据病变部位和狭窄情况,选择各种形式的胆肠吻合术,并经吻合口放置内支撑或经肝引流管.

③胆管狭窄段切除,胆管端-端吻合或狭窄段切开成型,带血管蒂的胆囊瓣、圆韧带或空肠瓣修补术.适用于肝外胆管节段性狭窄而狭窄以上肝内胆管病变较轻者.

④胆管内膜剥出术:以便增加胆管内径,但技术上比较困难.

⑤原位肝移植:有持续性黄疸合并胆汁性肝硬化,或属于弥漫型原发性硬化性胆管炎,不能用上述手术方法纠正者,采用肝移植可能有长时间治愈的希望.匹茨堡大学和Mayo医学中心1981～1990年间为216例成年人病人施行肝移植术,术后观察时间为34±25个月.为评定肝移植术的结果,将其与狭窄性胆管炎的自然过程数学模型(MayoModel--由426例狭窄性胆管炎病人的血清胆红素、脾大、肝脏组织学改变作为变量而得出的模型)进行比较,结果在手术后半年时,肝移植术后的Kaplan-Meier生存概率已经高于MayoModel的预测值,至5年时则更为明显,而在病情严重的病人,则其差别更为显著.

⑥门体静脉分流术:合并门静脉高压者,应适当使用门体分流术.因门静脉高压症时肝门处的门静脉血管网怒张、压力高,手术时常发生大量出血而难以进行,故可采用分期的手术方法.如病人的情况尚好,可一期行门体分流术及胆管外引流术,以降低门静脉压力和减轻黄疸,3～6个月后再行彻底的肝门部胆管手术.如病情较重,可首先行胆管减压术以缓解肝功能损害和减轻黄疸,6个月后行门体分流术,再3个月后行肝门部胆管手术.

内镜治疗

各种内镜治疗方法有了很大的进展,针对狭窄性胆管炎来说,它在缓解阻塞症状、改善生化功能及预防胆管炎发作等方面均有效果.相对于手术治疗,它有几个优点:手术相对简单;诊断的同时可以进行治疗;用一种方法扩张多处狭窄;能重复治疗,对病人危险性小.但当病情发展到了晚期,出现肝硬化、门脉高压、肝性脑病时,通常不适宜做内镜治疗,除非是为了在肝移植前暂时缓解阻塞和改善肝功能.内镜的长期疗效有待更多的随机试验来证实,但就的临床报道来看,这一引流技术可以延缓原发性硬化性胆管炎的病程,为病人提供更好的生活质量.

常用的内镜治疗方法有:

①内镜下乳头肌切开术:一般来讲,这种方法常结合其他内镜治疗.乳头肌切开是为了便于插入导管、扩张气囊或内支撑管.单独乳头肌切开仅用于那些狭窄明显、导丝不能通过或无法扩张放置内支撑管的病人.

②胆道狭窄的内镜下扩张:应用气囊导管做内镜下扩张治疗首次报道于1983年.现有的气囊导管由于采用了新的耐高压材料,可使用高达30个大气压的压力进行扩张.另外,也可使用分级同轴扩张导管进入胆道进行扩张.其直径最大可达12F.这类扩张导管最适用于狭窄明显、气囊导管无法通过时,先用扩张导管进入狭窄部位,再引入气囊导管,可使狭窄部位达到最大限度的扩张.一般来说,由于狭窄性胆管炎的长期严重纤维化,扩张后狭窄再发生率很高,学者认为在扩张后宜放置内支撑管数月以维持管腔通畅.

③经乳头内镜下放置内支撑管:自1980年以来,内镜下放置内支撑管已成功地用于缓解恶性胆道梗阻,并逐渐用于其他良性胆道狭窄包括原发性硬化性胆管炎.放置内支撑管时要选用大直径(10～12F)管以保持狭窄部位最大限度的扩张,并可防止阻塞.术后常规应用数天抗生素.一般在术后3～6个月,病人再次阻塞或黄疸症状时,需及时更换支撑管或进行气囊扩张.尽管有人认为放置内支撑管会增加胆管炎的发生率,但在高度狭窄的部位插入支撑管以防止慢性狭窄的产生,同时配合使用抗生素,在术中和术后一段时间内胆管炎发生的机会是不多的.

④胆道灌洗:通过内镜在胆道放置引流管(如鼻胆管),用皮质激素盐水和抗生素盐水交替灌洗,对部分病人也有不错的疗效.可能是因为这部分患者胆道狭窄的原因并非是重度的纤维化,而是水肿、炎症和溃疡,通过灌洗可起到减少炎性渗出和抗炎的作用.一组采用鼻胆管灌洗、狭窄扩张和插入支撑管相结合方法,随访了42例病人(平均4.3年),除2例后来发现合并胆管癌而疗效不明显外,其余40例血清胆红素和碱性磷酸酶平均下降80%和60%.虽然灌洗治疗取得可喜的效果,但在技术上还是有些缺陷.首先疗程较长(一般要14周),可能产生感染并发症;其次外引流使胆汁丢失,扰乱肝肠循环.