盆骨病损切除术

1.耻骨和坐骨切除

切口取自腹股沟韧带中点并与之平行向内下方走行，在阴茎或阴阜的基底部切口转向远侧，沿阴囊或大阴唇外侧，再沿坐骨下支到坐骨结节（图3.13.5.1-6）。切开皮肤、皮下组织，再自耻骨及坐骨上将内收肌及闭孔外肌做骨膜下剥离，显露耻骨体部、耻骨下支外侧缘、坐骨下支和坐骨结节（图3.13.5.1-7）。如需要近一步显露，则应该切开臀大肌的边缘并将其向外侧牵开。显露出股后肌群、内收肌、股方肌的起点，这些肌肉如通过其腱性起点切开或行骨膜下剥离，则出血量甚少。

从坐骨结节内侧面游离骶结节韧带。会阴血管和神经通过坐骨大孔出盆腔，至臀大肌深面，绕过坐骨棘，经坐骨小孔入坐骨直肠窝，沿其侧壁前行于阴部管，术中应从骨膜下剥离坐骨海绵体和闭孔内肌，以保护会阴血管及神经（图3.13.5.1-8）。然后从坐骨和耻骨下支内侧缘做骨下剥离深浅会阴横肌、阴茎脚和尿道括约肌。再下，应从耻骨联合的下缘切开尿道生殖膈膜将其自起点尽量向耻骨联合解剖，但应避免损伤尿道和阴茎背深静脉、 动脉和神经。从耻骨联合处切开腹直肌和锥形肌，再从耻骨端切断腹股沟韧带，自耻骨肌起点沿耻骨上支的耻骨线游离耻骨肌。解剖中应避免损伤耻骨肌外侧股血 管。在骨膜下解剖闭孔内肌与闭孔外肌，如有可能尽量保留闭孔神经和血管。耻骨上支可用咬骨钳切断。下方坐骨可用线锯切断（图3.13.5.1-9）。

2.髋骨切除  如决定做从耻骨联合至骶髂关节包括髂、坐、耻骨的骨盆切除并保留肢体，其切口应自髂后上棘开始，沿髂嵴走行，至髂前上棘。再由髂前上棘沿腹股沟韧带向耻骨联合方向走行，接前述耻骨和坐骨切除的切口（图3.13.5.1-10）。

3.髂骨显露，沿切口显露腹肌、背阔肌、臀肌在髂嵴上的附着点，并锐性分离，将臀中肌、阔筋膜张肌等做骨膜下剥离一并向外翻开，将背阔肌、腹肌、腰方肌、骶肌显露后推向内侧（图3.13.5.1-11）。

4.显露髂骨过程中所遇到的重要结构是在内翼前面的股血管、股神经、精索等；在坐骨大切迹下方有臀上及臀下血管和神经、会阴血管和神经、坐骨神经、 闭孔血管和神经。这些结构中除闭孔血管和神经外，其余结构均应保留。如果肿瘤未穿破骨盆内壁，则髂骨可以做骨膜下切除。向内侧游离开腰大肌，并向后、向下 解剖，至肛提肌的起点，如将髋关节屈曲，解剖并不困难。在闭孔筋膜中的Alcock管内结构，包括会阴血管及神经则可在其通过骶棘韧带下处显露。骶棘韧带 与尾骨肌交错在一起，在确认后应予切断。坐骨神经在骶棘韧带上穿出骨盆，伴行穿出的有梨状肌、臀上及臀下血管。坐骨神经应予以分离、保护，其方法是在坐骨大孔处垫一纱垫。至此稳定骶髂关节的前、上、下韧带均已切断。

5.如果肿瘤已穿破骨盆内面，则应将髂肌和其下面骨质 一并做整块切除。肌肉则应在骶髂关节顶点水平以上、附着点以下横行切断。如果肿瘤位于骨盆外侧的肌群内，则应将受侵的肌肉、骨盆、肿瘤一并切除，并切断结 扎供应这些肌肉的神经、血管。同时应将受侵肌肉在大粗隆、阔筋膜上的腱性止点均应切断，使肌肉、骨盆、肿瘤成一整块切除。

6.在髂前上棘附近将缝匠肌、腹股沟韧带自髂骨上切断。在髂前下棘及髋臼盂唇处分别将股直肌的直、斜头切断。腹壁肌肉和腹股沟韧带牵向内侧，腹直 肌、耻骨肌可从耻骨上做锐性剥离。男性的精索、股血管、股神经可细心显露。在伤口深部，骶结节韧带可在其附着于坐骨结节处予以切断。至此，盆骨内侧面所附 着的所有韧带与肌肉均已切断。

7.为游离股骨头颈，将髋关节囊在髋臼上方附着处环形切开，切断圆韧带后并将股骨头脱出。

8.所有连接患侧髂骨和骶骨的韧带均切断，则骨盆成为游离状态，将其外旋使其内侧缘从伤口脱出，然后再内旋使耻骨联合部从髂腰肌下面拉出。伤口内有较大死腔故应放置负压吸引管。伤口内远、近侧肌肉残端应逐层缝合。肛提肌可缝在梨状肌上，也可以和保存下来的骨盆外肌肉缝合，以保持坐骨直肠的悬吊。阴部肌肉可以和内收肌缝合在一起，保持会阴部的稳定。髂肌应在股骨小粗隆水平与髂腰肌止点缝合。腹股沟韧带区的腹部肌肉可与缝匠肌、股直肌缝合，以防止术后产生腹壁疝。腹壁外侧肌肉（背阔肌、腰方肌、骶棘肌）和被保留的骨盆外侧肌肉（臀中、小肌、阔筋膜张肌、臀大肌）相缝合。上述缝合是从功能上考虑，达不到准确解剖修复。

9.骨盆环的重建  如果病变侵及髋臼周围，髋臼顶部切除后髂骨近侧可以保留，则术后股骨头抵在髂骨近侧残端；如病变广泛，将耻、坐骨及髂骨大部、全部切除，股骨头直接抵于骶骨外下方，这两种情况术中应注意相 对应的软组织缝合。对这部分病例，国内有些单位未做人工骨盆重建，切除后使之旷置，经17年到27年随访，虽然跛行，但用矫形鞋抬高足跟病人对步态满意， 而且局部不痛。如病变侵犯在骶髂关节外侧至髂骨颈处，则髂骨大部分被切除造成骨盆环缺损，而髋臼顶常被保留，则需行骨盆环重建，方法是选用两块合适长度的脊柱钢板，经加工塑形，使之与骨盆壁弧度相符合，两端可用钢丝或螺钉分别固定在髋臼顶部和骶骨上；在钢板周围及两端用骨水泥固定，或在此基础上取自体骨块填充于骨盆环缺损处使之造成骨性连接。经骨盆环重建后，术后髋关节功能、稳定性、步态均接近正常。